Одним из наиболее эффективных и современных методов лечения является санаторно-курортное лечение, при котором больные псориазом подвергаются воздействию, как природных климатических факторов, так и специальных физиотерапевтических процедур. Наиболее распространенным и действенным методом в курортотерапии считается лечение Мертвым морем.

Мертвое море расположено в Израиле, его история начинается еще у библейских истоков и насчитывает более 2000 лет. По своим свойствам и климатическим характеристикам курорты Мертвого моря не имеют аналогов. Лечение на Мертвом море наиболее эффективно по сравнению с другими курортами благодаря прекрасному сочетанию атмосферных явлений, высокому содержанию кислорода в воздухе, а также великолепным свойствам ультрафиолетового излучения. Уникальное взаимодействие всех климатических составляющих данного региона способствует быстрому выздоровлению и излечению от многих заболеваний.

Не смотря на высокую температуру воздуха, характерную для данной климатической зоны, здесь не наблюдается негативного воздействия солнечных лучей, благодаря чему, можно длительное время принимать солнечные и воздушные ванны. Вода Мертвого моря в своем составе содержит большую концентрацию соли, в связи с чем, утонуть в нем практически невозможно. Насыщенная солью, вода может удерживать человека на поверхности, так что можно лежать на воде без особых усилий и наслаждаться отдыхом.

Курортное лечение на Мертвом море имеет стойкий эффект, как при псориазе, так и при лечении других кожных заболеваний. Медицинские исследования показали, что при лечении псориаза Мертвое море имеет благоприятное воздействие, именно поэтому основной контингент приезжающих на лечение в Израиль – это люди, больные псориазом. Главное лечение на данном курорте – это солнечные, воздушные и морские ванны, в сочетании с применением местной медикаментозной терапии в умеренных количествах. Причем общей панацеи здесь нет, поскольку лечение назначается лечащим врачом в соответствии с индивидуальной историей возникновения болезни каждого отдельного пациента.

В первую очередь каждый больной, приехавший на лечение на Мертвое море, проходит специальное обследование, где медики определяют степень заболевания и наиболее походящие способы дозированного лечения климатотерапией. Оптимальный лечебный период в среднем может длиться около одного месяца, по окончании которого, для достижения более стойкого эффекта лечения, больной в течение года должен ежедневно пребывать на солнце не менее трех часов.

Лечение псориаза Мертвым морем имеет хорошие результаты и по силе воздействия может сравниться с интенсивной лекарственной терапией. Однако здесь есть и свои преимущества: отсутствие побочных эффектов от медицинских препаратов, снижение интенсивности и количества обострений, а также продолжительные ремиссии. Более того, применяя курортотерапию Мертвого моря можно избежать многих осложнений, которые нередки при медикаментозном лечении. При этом адаптация пациентов к новым климатическим условиям происходит достаточно быстро, что является немаловажным фактором для успешного лечения псориаза.

Лечение на Мертвом море также способствует облегчению течения псориатического артрита. Известно, что в связи с постоянным испарением воды Мертвого моря, в ней формируются редчайшие скопления хлористых солей, серы, йода, натрия, магния, брома и кальция. Поэтому вода, в сочетании с грязями, оказывает лечебное действие на больные суставы, что значительно облегчает проявление и течение болезни. Происходит снижение ревматических болей и напряжения в суставах. Более того, пятьдесят процентов больных псориатическим артритом, после полного курса лечения на Мертвом море значительно снизили потребление обезболивающих и прочих медикаментов. В среднем сроки ремиссии после данной курортотерапии достигают от трех до шести месяцев, а в отдельных случаях ремиссия может длиться более двух лет.

Бальнеотерапия показана, как при незначительных проявлениях ревматического артрита, так и в острой его стадии. При лечении артрита Мертвым морем наблюдаются значительные перемены в состоянии больного: снижается продолжительность утренней скованности, увеличивается мышечная сила рук и передвижение становится более комфортным. Также уменьшается число рецидивов и увеличивается продолжительность ремиссии, при этом не замечено никаких негативных или нежелательных последствий данного лечения.

Лечение на Мертвом море практически не имеет побочных эффектов и показано даже беременным женщинам и детям. Однако существуют некоторые заболевания, сопутствующие псориазу, при которых курортотерапия Мертвого моря не рекомендуется:

• Сердечно-сосудистые заболевания в стадии обострения.
• Острые инфекционные заболевания.
• Рассеянный склероз.
• Солнечный дерматоз.
• Пузырчатка.
• Системная красная волчанка.
• Обострение хронических заболеваний.

Для достижения максимального лечебного эффекта при курортотерапии на Мертвом море больным необходимо проходить курс лечения не менее 28 дней. Рекомендованная продолжительность солнечных ванн должна быть дозированной и разделена на несколько приемов. Таким образом, в течение дня продолжительность пребывания на солнце в среднем должна составлять не более шести часов. Два раза в день рекомендовано купание в море, не более чем по двадцать минут. При необходимости можно также принимать лечение грязями, физиотерапевтические и другие процедуры.

Период очищения кожи при лечении псориаза для каждого пациента различен. Здесь многое зависит от формы и стадии заболевания, причем процесс лечения обязательно контролируется квалифицированным медицинским персоналом. К каждому больному осуществляется индивидуальный подход, при котором уделяется внимание не только основному заболеванию – псориазу, но и корректируются имеющиеся функциональные нарушения нервной эндокринной и пищеварительной систем. Кроме того великолепный чистый воздух, насыщенный бромом, много солнца, теплая вода - улучшают самочувствие и повышают настроение, что также имеет положительный эффект для выздоровления. Курортотерапия Мертвого моря имеет большую популярность и хорошие результаты при лечении псориаза благодаря прекрасному сочетанию климатических условий, медицинских технологий и индивидуальному подходу к каждому больному.

Расположен Кангал в северной части Турции, неподалеку от города Сивас. Это прекрасная живописная местность, где на высоте 1600 метров, в горах расположился великолепный и уникальный в своем роде лечебный центр. Минеральные целебные источники с содержанием селена и цинка имеют температуру воды 36 – 37 градусов, что в комплексе создает максимально благоприятные условия для лечения псориаза. В ходе проведенных исследований еще в 1981 году дерматологи выяснили, что качество воды в источниках очень эффективно для лечения кожных заболеваний.

В наши дни лечебный центр Кангал приобретает все большую популярность. Люди, имеющие надежду излечиться от псориаза, едут в эту местность из разных уголков земного шара. Благодаря великолепному сочетанию природных и климатических условий, солнце здесь светит практически круглый год, за исключением нескольких месяцев, а высокогорный воздух в гармонии с ультрафиолетовым излучением только способствует эффективному заживлению псориатических высыпаний.

Однако следует сказать, что основные лекари, благодаря которым многие больные надолго забывают о своем недуге – это маленькие рыбки - врачи, что обитают в термальных водах целебных источников. Эти чудо рыбки сами по себе просто удивительны и уникальны, поскольку обычные рыбы не могут проживать при температуре воды свыше +28 градусов, тогда как эти рыбешки имеют особенность не только жить в воде, температура которой в источниках достигает +36 -37 градусов, но и приносить колоссальную пользу для людей.

Существует два вида рыб: Cyprinion macrostomus и Garra rufa obtusa. Оба вида принадлежат к семейству Cyprinidae и в обычных условиях проживания питаются планктоном. Известно, что в результате землетрясения, рыбкам пришлось приспосабливаться к новым условиям жизни, в которых привычной пищи для данного вида рыб было немного. Именно поэтому они стали питаться, общипывая омертвевшую ткань с ног людей, заходивших в источники.

Оздоровительный центр Кангал является одним из лучших в своем роде, его уникальность заключается в прекрасном сочетании природных факторов, целебных свойств минеральных источников и использования маленьких чудо рыбок для оздоровления людей.

Рассмотрим подробнее процесс лечения псориаза в лечебных источниках оздоровительного центра Кангал.

При гидротерапии термальные воды источников благоприятно воздействуют на кожу людей, больных псориазом, расслабляя и успокаивая зуд. Множество рыбок окружают больного, пощипывая пораженные участки кожи, тем самым снимая и отдирая корочки струпьев. Теплая вода источников разогревает и размягчает кожные покровы, чем способствует усилению лечебного эффекта. Струпья размягчаются, что облегчает рыбкам задачу обрабатывать пораженные участки кожи. Когда корочки отрываются, на пораженной коже появляется небольшое кровотечение, при этом ранка подвергается лечебному воздействию воды и солнечных лучей.

При данном лечении псориаза важно наличие двух видов рыб, одни удаляют омертвевшую кожу, а другие, при обработке выделяют слюну, которая воздействуя на пораженные псориазом участки, играет роль дезинфектора и заживляет пораженную кожу в кратчайшее время.

Лечение при помощи рыбок – лекарей оказывает также релаксирующее и терапевтическое воздействие на пациентов. Во время процедуры они со всех сторон окружают купающихся и, ударяясь о тела людей, осуществляют микро-массаж. Психологический эффект массажа оказывает положительное влияние на нервную систему больных, и увеличивает шансы излечиться от псориаза.

Опытным путем было доказано, что для получения большего эффекта и хороших результатов лечения псориаза необходимо ежедневно принимать минеральную воду, в количестве примерно полтутора литров. При этом нет необходимости придерживаться диеты и применять дополнительную медикаментозную терапию. Курс лечения составляет 21 день, причем каждый день по 8 часов необходимо проводить в источнике. Чтобы пациенты чувствовали себя комфортно, лечебный курорт оборудован отдельными бассейнами для женщин и мужчин. При часто повторяющихся обострениях после лечения достигается стойкая ремиссия до трех лет, при редких ежегодных обострениях ремиссия достигает пяти лет, но бывают и такие случаи, когда рецидивы и вовсе не наступают.

В настоящее время лечебно-оздоровительный курорт Кангал не может принять всех желающих по причине достаточно высокой стоимости и ограниченной возможности приема больных. Целебные минеральные источники могут гарантированно наполнить не более четырех бассейнов проточной водой, в связи с этим стоимость одного курса лечения составляет от тысячи долларов и выше.

Большинство приезжающих в Кангал получают ожидаемый результат и если не полностью излечиваются от псориаза, то надолго забывают о нем. Практически у всех пациентов после пройденного лечения наблюдается положительный эффект.

1. ПСОРИАЗ - наиболее распространенное, хроническое кожное заболевание, привлекающее в последнее время внимание не только дерматологов, но и врачей других специальностей. Учитывая, что заболеваемость псориазом колеблется от 0,65-0,75% в России до 2-6% в других развитых странах (11-90 тыс. на 1,5 млн. населения Новосибирска) и возникает обычно в молодом возрасте, чаще у мужчин, становится очевидна медико-социальная значимость изучения органной патологии при псориазе.

2.КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ представлены рядом пятен ярко-красного цвета, четко разграниченных, покрытых многослойной, пластинчатой,сухой бело-перламутровой чешуей, которая почти совсем скрывает нижележащую эритему. При установке диагноза существенны 2 признака: признак “стеарина” (при отторжении одной чешуйки появляется белое пятно из-за сухости и ломкости покрова) и признак “Auspits” (появление точечного кровотечения после соскоба чешуи слой за слоем из-за дермического папиломатоза). Псориазу в сочетании с пруриго свойственны: частота обратных, экссудативных или пустулезных форм и нередко захват ногтей. Размеры элементов от булавочной головки (подагрический псориаз) до величины монеты (нумулярный псориаз) или же величиной с ладонь (пластинообразный псориаз). Возможна универсальная псориатическая эритродермия (эксфолиативный дерматит), и даже только эритема, нередко в дебюте скрывающаяся в волосистой части головы, межягодичной складке.

Обычно различают характер псориаза:

• Вульгарный псориаз (очаговый и распространенный);
• Эксудативный
• Атипичный (пустулезный, эритродермический, рупиоидный - с особенно выраженным гиперкератозом).

Также выделяют стадии псориаза:

• Прогрессирующая
• Стационарная
• Регрессирующая.

Отдельно выделяют псориаз ногтей.

3. АРТРОПАТИЯ при псориазе по данным различных авторов встречается в 0,9 - 25%, в среднем 5-10% (100 - 90 - 20 тыс. на 1,5 млн. в Новосибирске). Артралгии встречаются еще чаще. Причем, если при обычном псориазе артрит бывает в 6-7% случаев, то при пустулезном - в 32%. При уже выявленной ПА в 73,2% встречается пустулезный или рупиоидный псориаз, парциальная и универсальная эритродермия.

Нет прямой связи между длительностью кожных изменений и вероятностью ПА.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезней(ВНОР, 1985) включает ПА в Y1 класс: “АРТРИТЫ,СОЧЕТАЮЩИЕСЯ СО СПОНДИЛИТОМ” (ПА, БР, артриты при хронических воспалительных заболеваниях кишечника -язвенный колит, болезнь Крона, Артрит и/или сакроилеит неуточненной этиологии). ББ выделена отдельно в Y1 класс.
Соотношение между псориазом и ПА, возможно, аналогично взаимоотношениям между очаговой и системной склеродермией, дискоидной и системной красной волчанкой.

В последнее время большинство исследователей придерживаются мнения, что псориаз является мультифакторным заболеванием с участием множества средовых (30-40%) и генетических (60-7О%) факторов. В 10-25% существует семейный псориаз. Установлена ассоциация псориаза с некоторыми антигенами тканевой совместимости (НLА-система). Наиболее часто выявляются НLА-В-17, cвязанный с семейными формами, и НLА-B-13, встречающийся при не наследственном псориазе, хотя отмечается повышение частоты и других антигенов (В-16,Вw-35,DR-4,7,Cw-6). При ПА наряду с “генами псориаза” наблюдается повышение частоты НLА-В-27 и В-39 при центральном артрите и НLА-В-38 при периферическом. Достаточно тяжелое течение ПА у носителей HLA-B-17 и В-38. DR-4 определяется преимущественно при полиартикулярном эрозивном процессе, чаще у женщин и в лечении отмечают больший эффект “базисных” средств.

Участие иммунологических факторов в патогенезе ПА подтверждается обнаружением клеточных инфильтратов, как в коже, так и в ткани пораженных суставов, отложения иммуноглобулинов (ИГ, Ig) в эпидермисе и синовиальной мембране у этих пациентов. В сыворотке определяется повышение в первую очередь Ig A (у 90%) и G, ЦИК (Е.Л.Насонова и др.,1983), выявляются антитела к компонентам кожи, антинуклеарные антитела. Достаточно отчетливы признаки нарушения не только гуморального, но и клеточного иммунитета (снижение ответа Т-лимфоцитов на митогены, уменьшение супрессорной клеточной функции, уровня сывороточного тимического фактора). Продемонстрировано снижение продукции лимфокинов и функции Т-хелперов. Последнее подтверждается, в том числе, случаями обострения и даже дебюта псориаза и ПА у больных СПИДом (Espinola L. et al., 1992), при котором, как известно, развивается дефицит СД-4.

В качестве средовых факторов обсуждается возможная роль в этиологии ПА инфекции, в том числе и вирусной. Примером этого может служить связь каплевидного псориаза с перенесенной стрептококковой инфекцией, возникновение ПА у больных СПИДом.

В 60% случаев существует связь псориаза с психоастеническими и невропатическими состояниями. В многочисленных наблюдениях заболевание проявлялось спустя несколько дней после сильного волнения или испуга. У больных псориатическим артритом отмечена тенденция “услуживать”, которая развилась в противовес общей тенденции к подавлению агрессии со стороны матери.

Нередко наблюдается обострение или даже дебют ПА после травмы сустава.

5.ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА напоминает РА, но с определенными особенностями: - в первую очередь, это сосудистые нарушения - отек эндотелиальных клеток, воспалительная клеточная инфильтрация и утолщение стенок сосудов, склонность к развитию фиброзных контрактур.

Меньше, чем при РА- гиперплазия синовиальных линейных клеток и отложения фибрина (особенно в дистальных м/ф суставах). В меньшей степени идет формирование паннуса. Выраженность морфологических изменений при ПА зависит от локализации суставного процесса и длительноcти болезни. Чем более выражен синовит, тем более морфологически он отличается от РА. Исходом может быть фиброзный и костный анкилоз.
В участках остеолиза определяется пролиферация периостальных клеток при отсутствии воспалительного инфильтрата. Продолжительная их пролиферация приводит к костной деструкции, вызывая в конечном итоге формирование вновь образуемой кости, костную метаплазию и извращенное ремоделирование (Fassbender H.,1976).

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА

В настоящее время нет общепринятой классификации ПА. Вашему вниманию предлагается отечественная классификация ПА одного из ведущих специалистов по данной патологии(В.В.Бадокин,1995). В первом варианте указаны клинические формы, варианты суставного синдрома и наличие системных проявлений. Второй вариант отражает введение в классификацию основных параметров псориаза, что определяется взаимообусловленностью двух главных синдромов ПА - кожного и суставного синдромов. Так очаговый вульгарный псориаз - наиболее благоприятная разновидность кожного процесса - обычно ассоциируется с развитием дистального или моно-олигоартритического вариантов суставного синдрома и длительным сохранением функциональной способности опорно-двигательного аппарата.

В то же время экссудативный и особенно атипичный дерматоз наиболее часто сопровождается развитием генерализованного артрита, остеолитического и спондилоартритического вариантов, быстропрогрессирующего течения. Что же касается злокачественной формы ПА, протекающей по типу псевдосепсиса с яркой общей и висцеральной патологией, то она встречается исключительно при атипичном псориазе.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ПА

Для ПА свойственны своеобразные рентгенологические изменения, основными из которых являются эрозивный артрит и анкилозирование дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, внутрисуставной и акральный остеолиз. Имеют значение ассиметричность рентгенологической симптоматики, выраженные явления вторичного остеоартроза; кистовидные просветления в сочетании со склеротическими изменениями, очаговым уплотнением костной структуры, краевыми выростами.

По данным рентгенографии, наиболее часто встречался артрит дистальных межфаланговых суставов (25,2%), затем плюснефаланговых (23,6%), в то же время узурация в проксимальных межфаланговых суставах кистей (16,6%) отмечалась несравненно реже, как и в пястно-фаланговых суставах (13,6%). Анкилозы дистальных межфаланговых суставов выявлены в 9,6%. Анкилозы другой локализации наиболее часто встречаются в межзапястных, запястно-пястных, плюснефаланговых суставах.

Крупные суставы (коленные, лучезапястные) поражались анкилозами исключительно редко. У некоторых больных наблюдаются множественные анкилозы.

Сакроилеит выявляется более чем в 50%, хотя у большинства клинические признаки его, как и спондилоартрита, не выражены или отсутствуют. Наши наблюдения не подтверждают литературные данные о преобладании односторонности сакроилеита (выражена она редко и чаще идет речь об ассиметричности степени выраженности, что подтверждается как рентгенологически, так и термографически). К слову сказать, подобная количественная ассиметричность сакроилеита нередкость и при болезни Бехтерева.

Околосуставной остеопороз в сравнении с РА редок и может быть преходящим, но при мутилирующем артрите наблюдается генерализованный остеопороз. Вокруг эрозий возможна пролиферация (периостит). При мутилирующем (обезображивающем) артрите развивается остеолиз и резорбция суставных частей пястных, плюсневых костей, фаланг пальцев, бугорка дистальной фаланги, нередко диафизов предплечья.

Парасиндесмофиты или паравертебральные оссификации (обызвествления) характерны для поражения позвоночника при ПА. Иногда невозможно отличить рентгенологическую картину от таковой при ББ. Не характерна для ПА “квадратизация” позвонков, типичная для ББ. Изменения повоночника при ПА встречаются до 40%.

ВНЕСУСТАВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ПСОРИАЗЕ, ПА, ПСОРИАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ.

В 80% случаев ПА обнаруживают дистрофию НОГТЕВЫХ ПЛАСТИНОК.

В начальной фазе появляется ряд канавок, обычно небольших, или ямок, захватывающих весь ноготь. В дальнейшем развивается фаза онихолизиса, когда ноготь выпадает из-за подлежащего гиперкератоза, частичного или тотального. Процесс начинается от края ногтя и прогрессирует по мере эволюции болезни, охватывая всю поверхность, причем одновременно но готь становится матовым, его цвет меняется благодаря нарушениям микроциркуляции, предшествующей или сопутствующей гиперкератозу ногтевого ложа. Это часто влечет за собой осложнения в виде бактериальных или микозных вторичных инфекций. Соответствие между ногтевым псориазом и дистальным межфаланговым артритом привело ряд исследователей к гипотезе о наличии у них общей причины: нарушение (по той или иной причине) капиллярной циркуляции. Кроме того, некоторые авторы усматривают существование связи между псориатическими элементами над пояснично-крестцовой областью и сакроилеитом, между псориазом кожи головы и поражением шейного отдела позвоночника.

ПОРАЖЕНИЕ СЛИЗИСТЫХ оболочек, по-видимому, вызывается аналогичными механизмами. Имеются описания псориатических элементов на слизистой оболочке уретры, мочевого пузыря. Предполагают, что ангиопатии развиваются под влиянием многих причин, основными из которых являются наследственный дефект, очаговое повреждение эндотелия, первичное поражение перицитов, спазм и дилятация мелких сосудов, нарушение межуточного обмена веществ, развитие реакций гиперчуствительности с отложением иммунных комплексов в стенке сосудов. Эти нарушения характерны не только для поврежденной, но и для здоровой кожи, слизистых.

Поэтому правомочно говорить о псориатическай болезни. Таким образом, при серонегативных спондилоартритах (по крайней мере при ПА) возможен небактериальный (хотя вторичная инфекция, разумеется, не исключается) УРЕТРИТ, ЦИСТИТ, ПРОСТАТИТ.

У 50% больных ПА обнаруживается НЕФРОПАТИЯ (оксалаты - 45%, ураты - 6%, в 30% гиперурикемия - до вторичной подагры, лейкоцитурия - 12%, увеличение аммиака- 40%, азотемия - 30%, в 50-90% - белок и цилиндры).

Амилоидоз при длительно существующем псориазе и ПА встречается в 0,4% наблюдений, особенно при злокачественных формах, торпидных к терапии даже цитостатиками и кортикостероидами, которые в ряде случаев, возможно, способствуют прогрессированию нефропатии.

Поражение глаз представлено подострым КОНЪЮКТИВИТОМ, ИРИТОМ, ИРИДОЦИКЛИТОМ, ЭПИСКЛЕРИТОМ, УВЕИТОМ, СКЛЕРОЗОМ ХРУСТАЛИКОВ.

Возможны также поражения СЛИЗИСТЫХ РТА, ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА, вплоть до язвенно-некротических изменений.

Не редко - УВЕЛИЧЕНИЕ размеров ПЕЧЕНИ с гепатоцеллюлярной недостаточностью и СПЛЕНОМЕГАЛИЕЙ.

Помимо функциональных нарушений ЦНС наблюдаются органические изменения в виде энцефалопатии с преимущественным поражением подкорковых образований, эпилептическими припадками, бредом, полиневритом.

Поражение СЕРДЦА идет по типу миокардита или миокардиодистрофии, редко, но встречаются - коронариит, перикардит, пороки сердца. Поражение сердца наблюдается как при кожной форме псориаза, так и при артропатической, однако при последней эти изменения встречаются чаще и в большей степени захватывают клапанный аппарат. Выявляется утолщение створок митрального и аортального клапанов с отложением мелких кальцинатов. Гистопатологические данные показывают, что основной локализацией этих изменений оказывается внутренний слой створок этих клапанов, что способствует относительному сохранению целости эндокарда. Наиболее отличительными количественными признаками поражения сердца при ЭХОКС являются гипертрофия миокарда и изменение скорости расслабления и сокращения волокон миокарда.

Наблюдаются также спонтанные боли в мышцах, мышечная слабость, атрофия МЫШЦ, вплоть до прогрессирующего похудания.

Часто наблюдаются увеличение лимфоузлов, особенно паховых и бедренных; степень выраженности ЛИМФОАДЕНОПАТИИ, как правило, находится в прямой связи с активностыо процесса.

Лабораторные изменения: При высоких степенях активности - ускоряется СОЭ (до 60 и более), развивается АНЕМИЯ (Нb до 50 и ниже), резистентная к терапии.

Характерна выраженная ДИСПРОТЕИНЕМИЯ с уменьшением альбуминов и гипергамаглобулинемией (до 35 и более).

При высокой активности не редка лихорадка. Обострение заболевания почти всегда сопровождается повышением температуры тела до фебрильной. Вместе со стиханием активности процесса и разрешением экссудативных явлений в суставах нормализуется и температура. Иногда лихорадка носит интермитирующий характер, сопровождается ознобом и проливным потом, напоминая картину сепсиса, что закономерно наблюдается при злокачественных формах ПА.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПА

Обычно выделяют НЕСКОЛЬКО ТИПОВ СУСТАВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ при ПА. Наиболее распространено деление на пять клинических форм (Moll J.,Wright V.,1973):

• ассимметричный моно-олигоартрит (70%);
• артрит дистальных межфаланговых суставов (5%);
• симметричный ревматоидноподобный артрит (15%);
• мутилирующий артрит (5%);
• псориатический спондилит (5%).

Не следует абсолютизировать чистоту выделенных вариантов и частоту их встречаемости, это лишь основная тенденция. Среди крупных суставов на первом месте стоят коленные (72,4%), затем голеностопные (59,2%), лучезапястные (48%) суставы, височно-нижнечелюстные (28,8%), грудино-ключичные (21,2%) и грудино-реберные (9,2%). Сакроилеит рентгенологически определяется более чем в 40-50%.

Среди других особенностей ПА - ассиметричность (44,8%),выраженные периартикулярные явления, разноосевые смещение суставных поверхностей (”анархический” тип деформаций, в отличие от “порыва ветра” ульнарной девиации при РА). Помимо наличия синовита, выраженные периартикулярные явления по оси пальцев (а не поперек, как при РА) превращают палец в “сосискообразный”, “колбасовидный” с малиновой его окраской. Изменения эти варьируют от нежных до выраженных и напоминают вполне (а иногда из-за вторичной гиперурикемии - и фактически) “подагрический палец”, особенно если страдает 1 палец стопы.
Характерной чертой суставного синдрома часто является наличие резких мучительных “морфинных” болей, усиливающихся при малейшем движении, даже при отсутствии явного синовита.

Другой особенностью ПА является прямая параллельность течения кожного и суставного синдрома ( 60-70%), но не все авторы согласны с этим, находя такую зависимость гораздо реже и обычно при злокачественных формах ПА.

Также необходимо иметь ввиду, что у многих больных с отсутствием узурации суставных поверхностей периферических суставов, отмечаются анкилоз крестцово-подвздошных сочленений и грубые синдесмофиты между телами отдельных позвонков.

ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ У ДЕТЕЙ (ювенильный) относительно редок (его частота в структуре Ювенильных Хронических Артритов (ЮХА) составляет 4-9%. У девочек в 2 раза чаще. Пик заболеваемости приходится на пубертатный возраст - 9-12 лет. У трети детей дебют болезни напоминает острый приступ подагры. У половины больных моно- олигоартрит предшествует кожным изменениям, которые даже при их наличии нередко просматриваются, ввиду невыраженности и часто принимаются за детскую экзему.

В последующем у 40 - 80% детей процесс распространяется и на другие суставы, хотя и в этом случае чаще носит ассимметричный характер. Обычно не встречаются лихорадка, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, вовлечение в процесс сердца и легких. Редки явления остеолиза. Течение в общем благоприятное. Стойкая ремиссия достигается у 20-50%,у четверти развивается хронический полиартрит, а у 10% наступает инвалидизация (Shore A.,Ansell B.,1982).

Особой формой ПА является ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ФОРМА ПА (ЗФПА). ЗФПА обычно встречается у мужчин, чаще при пустулезном и распространенном псориазе. Особенность заключается в системном характере псориаза, клинические проявления которого были уже рассмотрены. Вульгарный псориаз, обычно, не характерен для ЗФПА.

ТИПЫ ДЕБЮТОВ ПА: у 64% больных псориатические изменения кожи предшествовали артриту, иногда за 20 и более лет; у 10,4% - заболевание началось с одновременного поражения кожи и суставов .У 25,6% больных суставной синдром возник раньше кожного (sic!), причем в 9,2% поражение суставов предшествовало появлению первых кожных высыпаний за 5 и более лет.

ПРОГНОЗ у больных с первичным суставным синдромом заметно хуже, чем у тех, у которых заболевание началось с кожных высыпаний.
У первых чаще встречаются генерализованные формы поражения с быстропрогрессирующим течением и развитием тяжелого эрозивного артрита.

Среди факторов, свидетельствующих о неблагоприятной эволюции ПА так же большое число затронутых суставов, значительное повышение СОЭ, сочетание ПА со спондилитом. В то же время ПА имеет переменчивое течение и болезнь может приобретать различные аспекты. Что касается прогноза “на жизнь” его можно считать хорошим, за исключением немногочисленных случаев при ЗФПА. Функциональный прогноз остается сдержанным.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПСОРИАТИЧЕСКОЙ АРТРОПАТИИ (Mathies):

1. поражение дистальных межфаланговых суставов кистей;
2. поражение пястно-фалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов 1 пальца (осевой поражение);
3. раннее поражение большого пальца стопы;
4. боли в пятках;
5. наличие псориатических бляшек, поражение ногтей;
6. псориаз у ближайших родственников;
7. отрицательные результаты реакции на ревматоидный фактор;
8. рентгенологические проявления: остеолитический процесс с разноосевыми смещениями костей, периостальные наслоения, отсутствие околосуставного остеопороза;
9. клинические или рентгенологические признаки сакроилеита;
10. рентгенологические признаки паравертебральной кальцификации.

Диагноз достоверен при наличии 3 критериев, один из которых должен быть 5,6 или 8. При наличии ревматоидного фактора необходимо иметь 5 критериев, а среди них обязательно критерии 9 и 10.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ при наличии элементов псориаза обыкновенно не требуется: никогда не следует недооценивать вероятности ПА, т.к. сосуществование с другой ревматической патологией при псориазе исключительно редко и, по видимому, даже в этих случаях речь идет о клинических перекрестах (”overlap syndrom”). Если кожных элементов нет, то диагноз ПА очень труден.

Диф.диагностику проводят с серонегативными спондилоартритами (ББ, БР, РеА), РА, подагрой, реже ДБСТ и др. Поскольку перечень заболеваний невелик и каждое имеет разработанные диагностические критерии, дифференциальный диагноз проводится с каждым заболеванием отдельно.

При отсутствии достоверных критериев, для дебюта ПА без кожных элементов характерны: резкие мучительные “морфинные” боли, усиливающиеся при малейшем движении, даже при отсутствии явного синовита. “Сосискообразный” палец также нередок в дебюте ПА, и его надо тщательно искать, поскольку этот феномен часто носит преходящий, рецидивирующий характер, что находит подтверждение и объективизацию при термографическом обследовании больных. При высокой степени активности рано выявляются гипергаммаглобулинемия (до 35 и более), увеличение СОЭ (до 60 и более),развитие анемии. В дебюте эти лабораторные изменения нередко выявляются при отсутствии явного синовита на фоне “морфинных” болей. РФ при ПА определяется примерно в 12%,обыкновенно в низких титрах.

Необходимо тщательно искать у больного псориатические кожные элементы, особенно в волосистой части головы, межягодичной и других кожных складках. Следует не забывать о возможности в дебюте ПА наличие атипичных кожных элементов, например, эритема (от точечной до размера монеты, слабо шелушащейся). В сложных случаях возможно проведение биопсии.

Наличие РФ в высоких титрах и ревматоидных узелков исключает диагноз ПА, хотя при циррозах печени возможно определение так называемого “ревматоидного” антигаммаглобулинового фактора.

Деструкция дистальных межфаланговых суставов, отсутствие выраженной боли и скованности в позвоночнике, а также рентгенологически определяемые паравертебральные изменения позволяют исключить болезнь Бехтерева. АСЛ-О, АСГ, АСК в не диагностических титрах исключают диагноз ревматизма.

Рентгенографическое обследование позволит провести различие между узелками Гебердена при ДОА и ПА.

Синдром Рейтера отличается преобладании слизистых поражений, выявлении неспецифических уретритов и урогенитальной инфекции (в том числе и анамнестически). Дифференциация по кератодермии нередко сложна и ненадежна даже опытному дерматологу.

Типичная клиника подагрических кризов, как правило, приводит к достоверному диагнозу. Трудности часто возникают при обнаружении вторичной гиперурикемии, подагры и нефропатии при несомненной ПА. Но необходимо помнить, что нарушение пуринового обмена - один из этиопатогенетических механизмов нефропатии при ПА и гиперурикемия встречается у 30% больных, поэтому не следует отказываться от диагноза ПА в этих случаях.

В диагностический поиск необходимо включить и SAPHO-синдром ( см. Статью “Спондилоартриты”).

Потребность в дифференциальной диагностике с СКВ возникает редко. В основном при атипии дискоидной волчанки и/или пориаза и нахождении единичных LE-клеток у больных ПА с системными проявлениями.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение кожного псориаза (дерматологом) проводится в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратам (НПВП), в соответствии с распространенностью суставного процесса, степенью его активности, наличием внесуставных поражений. В легких случаях средством выбора являются МЕТИНДОЛ (Индометацин) как и ДИКЛОФЕНАК. Сведения, что Индометацин усиливает кожный псориаз в большинстве наблюдений не подтверждаются (более того, это - препараты выбора у большинства больных).

В первые дни лечения любыми НПВП возможно некоторое обострение кожного процесса (из-за влияния на обмен арахидоновой кислоты).
Предпочтение следует отдать приему препаратов per os , т.к. инъекции могут вызывать местное обострение кожного псориаза (феномен Кюбнера).При необходимости инъекции, если в месте введения имеется псориатическая бляшка, можно попытаться устранить ее путем наложения на ночь повязки с кортикостероидной мазью (АПУЛЕИН, ВИПСОГАЛ, ФЛУЦИНАР и др.).

При не эффективности НПВП, местного и общего лечения показана “базисная терапия”.

ХИНОЛИНОВЫЕ производные (делагил, плаквенил) для лечения ПА не рекомендуются, т.к. часто вызывают обострение кожного процесса, хотя есть сообщения об отсутствии этого дефекта у нового поколения данных препаратов .

При среднетяжелом течении ПА возможно применение препаратов ЗОЛОТА (аналогично РА). Препараты золота не влияют на спондилоартрит; они более эффективны при полиартикулярном эрозивном процессе, чаще у женщин и при наличии HLA DR-4. Но большинство исследователей отмеча- ют сомнительный эффект, частые токсические осложнения, обострение кожной симптоматики.

КУПРЕНИЛ (450-600мг/сут) при ПА минимум в 25% вызывает ухудшение кожного процесса, не обладая достаточным эффектом на суставной синдром. Эффективность ЛЕВАМИЗОЛА и аналогичных препаратов сомнительна.

СУЛЬФАСАЛАЗИН (САЛАЗОПИРИДАЗИН /СФ/) может оказывать положительное влияние, особенно при поражении позвоночника. СФ обладают относительно неплохой переносимостью, обычно не вызывают обострения кожных изменений, но эффективность их при ПА находится в стадии изучения (Бурдейный А.П.,1992).

СИНОВЭКТОМИЯ менее эффективна, чем у больных РА. Хирургические вмешательства часто осложняются феноменом развития эритематозно-чешуйчатых пластин на уровне кожного надреза). То же относится к физическим и ортопедическим методам лечения.

БАЛЬНЕОТЕРАПИЯ (сероводородные, радоновые, углекислые, сульфидные ваны, нафталан и грязи) при ПА показана, но ряд исследователей указывает на возможность трансформации благоприятных форм ПА в ЗФПА после бальнеотерапии. При “зимних” формах псориаза рекомендуется общее ультрафиолетовое облучение (УФО).

ЛОКАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ГК: эффективность внутрисуставных инъекций КС такая же, как при РА, и некоторые (Бурдейный А.П.,1997) рекомендуют поочередное внутрисуставное введение КС во все припухшие суставы. При ЗФПА это не дает ожидаемого эффекта и чревато осложнениями.

При тяжелых формах применяют КОРТИКОСТЕРОИДЫ (КС). Самым эффективным является ТРИАМЦИНАЛОН. Тем не менее и в отношении КС следует соблюдать осторожность: они часто неэффективны, нередки рецидивы, трансформация в ЗФПА, побочные и токсические явления (в т.ч. прогрессирование нефропатии).

Больным с наиболее тяжелыми и быстро прогрессирующими формами ПА показано длительное (многомесячное) назначение ИММУНОДЕПРЕССАНТОВ (ИД), прежде всего МЕТОТРЕКСАТА (7,5-10-30 мг/неделю). Лечение в течении 1,5 -2 мес дает нестойкий эффект.

Непрерывное лечение в течении 6-12 мес в 96 % ликвидирует обострения.

Заметным терапевтическим эффектом обладают и другие ИД: хлорбутин, азатиоприн и б-меркаптопурин (даже в очень малых дозах:0,4мг/кг в сутки). Длительность применения ИД не должна превышать 2 лет. Вопрос дальнейшего приема МТ должен решаться после очевидного отсутствия в биоптате печени признаков ее фиброза или цирроза.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МТ:

• АБСОЛЮТНЫЕ:
  • ЗФПА;
  • Генерализованный артрит с выраженным эксудативныи компонентом, длительностью 3 и более мес;
  • Высокая активность;
  • Атипичный псориаз;
  • Ярко выраженные органные проявления.
• ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:
  • Быстро прогрессирующее течение;
  • Остеолиз;
  • Умеренная активность до 3 мес;
  • Распространенный вульгарный псориаз с упорным течением;
  • Гормонозависимость.

Имеются предварительные сообщения о применении при ПА ЦИКЛОСПОРИНА-А (сандимун). Преимущество этого перед МТ не доказано.

Плазмосорбция(ПС) в комплексной терапии больных псориазом является достаточно эффективным методом при различных формах болезни. Она остается действенным методом лечения больных и с такими клиническими формами, как псориатическая эритродермия и ПА. ПС обладает выраженным свойством санировать белки плазмы, что положительно влияет на восстановление белково-синтетической функции, которая значительно угнетена у больных с тяжелыми клиническими формами псориаза.

Метод ПС рекомендуется применять в комплексной терапии как метод выбора при тяжелых клинических формах, особенно при торпидном течении, т.к. ПС способствует формированию длительной ремиссии и сокращает время пребывания больных в стационаре.

Что касается СОЛНЕЧНО-МОРСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (курорты Мертвого моря), оно оказывается высокоэффективным в периоды между рецидивами, благоприятно влияя на кожные и суставные явления.

Относительно ПУВА-терапии, использования рекомбинантного интерферона , ретиноидов (дериватов витамина А) и колхицина при ПА окончательных суждений пока нет.

Для поддерживающей терапии рекомендуются витамины (А, В-1, В-6, В-12), седативные средства (ВАЛЕРИАНА, ЭЛЕНИУМ, СЕДУКСЕН и др.).

Имеются сообщения о положительном эффекте применения Миакальцика у больных с различной ревматической патологией в сочетании с остеопорозом, остеолизом, болевым синдромом , в т.ч. и при ПА.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Бадокин В.В. Клиника и диагностика псориатической артропатии. Тер. Арх.,N 11,1977,с.14-19.
2. Бадокин В.В. Клинические проявления и течение злокачественной формы псориатической артропатии. Тер. Арх.N 7,1979,с.23-27.
3. Бадокин В.В. Суставной синдром при псориазе. Тер. Арх.N7,1983,с.81-85.
4. Бадокин В.В. К вопросу о классификации псориатического артрита. Клин. ревм. N 1,1995,с 53-56.

5. Бурдейный А.П., Мылов Н.М. Клин.ревм. N 4,1994,с.17-19.
6. Панасюк Н.Н. Поражение почек при псориазе.Тер.Арх.N6,1988,с.130-134.
7. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. М.1989,592 с.
8. Насонов Е.Л. Клиника и иммунопатология ревматических болезней. М. 1994,261 с.

9. Ревматические болезни (руководство по внутренним болезням под ред. Насоновой В.А. Бунчук Н.В.).1997, 520 с.
10. Руководство по детской артрологии (под ред.Студеникина).1987,336 с.
11. Шарапова Г.Я. и др. Псориаз. М.М.1989,224 с.

12. Шубин С.В., Агабабова Э.Р. Клин.ревм. N 1,1997,с.8-15.

Высококомплексный орган, содержащий нервы, кровеносные сосуды, железы, пигментные клетки и жир, эта водозащитная и газозащитная структура покрывает тело, как конверт, отделяя чувствительные внутренние органы от внешней среды. Она является для тела радиатором и кондиционером, через выделение пота, регулируя температуру тела и с помощью того же процесса поддерживая водный баланс организма.

В небольшой степени она выделяет и отходы. Пигмент предохраняет от избытка солнечных лучей. Поглощая солнечные лучи, она продуцирует витамин D. Она содержит жир и кровь и является самым крупным чувствующим органом тела – нервные окончания в коже дают нам возможность чувствовать жару, холод, давление, ощущать прикосновения кончика пальца.

Обычно подвергающаяся разным испытаниям кожа – чрезвычайно важный орган. Она подвержена множеству заболеваний, большая часть из которых – воспаление. Воспаление кожи называется дерматитом. Питание кожи осуществляется кровью, а не каким-либо внешним источником.

Для кожи нет другой пищи, кроме крови, потому все деньги, потраченные на «питающие кожу» вещества, выброшены на ветер. Кожа, как защитный покров, соприкасается (входит в контакт) со многими вредными веществами и воздействиями и повреждается разными способами. К счастью, она обладает очень высокой самовосстанавливающей способностью, так что лишь немногие из повреждений оставляют постоянные следы. Большая часть заболеваний кожи возникает благодаря внутренним системным заболеваниям. Именно эти случаи нас больше всего и интересуют.

Дерматит может проявиться в мириадах форм, давая повод для диагнозов различных форм экземы, псориаза, дерматозов и массы других болезней. Поскольку дело касается не специалистов, точные диагнозы и подробные описания имеют незначительную ценность: в лучшем случае они представляют вариации одного и того же состояния. Дерматологи, использующие для лечения только успокаивающие мази и внутренние средства, в действительности не лечат подобные воспаления. Многие случаи заболевания – результат общего или систематического токсического состояния, множество других – результат принятия таких лекарств, как мышьяк, ртуть, йод, калий, а также так называемых растительных кровяных лекарственных средств. Некоторые из форм раздражения являются результатом вакцинаций, введения сывороток и других лекарств. Во всех случаях выздоровления упирается в удаление причины, а этого не может сделать ни одна мазь.

Дерматологи обычно не рекомендуют принимать ванны при многих из перечисленных кожных высыпаниях, так как мыло и вода, как принять считать, усугубляют состояние. Мыло – возможно, но не простая тёплая вода. Конечно, чистота – половина победы над болезнью почти во всех подобных состояниях. Не мыться – значит ухудшить состояние, усилить беду.

При всех кожных высыпаниях, даже при худших формах экземы, я настаиваю на частых купаниях в тёплой воде. Может показаться странным, но во многих случаях чистота – это всё, что требу6тся, чтобы дать возможность пациенту выздороветь. Несколько ванн, и кожное заболевание замирает. Этот пример напоминает о семи омовениях в Иордане, про которые мы читали в Библии.

При всех кожных сыпях главного внимания заслуживает диета. Почти наверняка скажется, что пациент предает. Обычно большую часть вины несёт избыток крахмала и сахара в диете. В большинстве случаев пища принимается в сочетаниях наиболее неблагоприятных для пищеварения: так, встречается привычка есть крахмалистую и богатую белками пищу за одной едой. Это часть достаточно. Чтобы вызвать нарушение пищеварения (обмена веществ) воспаления кожи. Если существует история приёма лекарств, то этот момент должен обязательно учитываться. Так как существует много лекарств, вызывающих сыпь на коже. Прыщики от брома – тому очевидный пример.

Псориаз характеризуется маленькими пятнышками, несколько возвышающимися над поверхностью кожи и покрытыми чешуйчатой, похожей на отруби коркой, которая шелушится особенно в жаркую погоду, обнажая раздражённую покрасневшую поверхность. При этом кожа как бы утолщается.
Размер таких пятен варьируется от горошины до дайма (мелкая монета). Когда они развиваются на лице, то сильнее проступают после бритья. Часто они заставляют испытывать глубокое унижение, если расположены на открытых частях тела. Я помню одну очень красивую девушку, псориаз у которой можно было скрыть обычным платьем, но не купальником. Она была хорошей пловчихой, но плавание ей пришлось бросить из-за испытываемого унижения.

При псориазе могут быть поражены довольно большие площади поверхности кожи. Так он может покрывать всю ногу. В некоторых случаях сухие чешуйки отдают даже при лёгком прикосновении. Псориаз – очень упорная болезнь, и пациенты страдают годами. Он может появиться только на предплечьях или около локтей, а может покрывать и всё тело. Обычно затихает летом и усиливается зимой. Он имеет тенденцию возвращаться после того, как кожа уже стала совершенно чистой. Похоже, для того, чтобы полностью излечиться от псориаза. Часто требуется продолжительное время.

Небольшая небрежность в еде и питье может вызвать рецидив. Поэтому больному псориазом необходимо вести очень осторожную жизнь в течение длительного периода времени, чтобы избежать возврата болезни. Излишества в еде, по-видимому, влияют на состояние больного значительно серьёзней, чем любые другие, поэтому особенно важно со вниманием относиться к привычкам в питании. Даже не предусмотренное заранее короткое голодание часто бывает необходимо, как только появляется угроза возвращения сыпи.

Экзема, известная старшему поколению, как лишай, может развиться практически на любой части тела, но чаще бывает на локтях, вокруг анального отверстия и на гениталиях. Часто она появляется и на лице либо на животе. Кожа утолщается и трескается, чувствуется сильный зуд, приводящий к расчёсам, ещё более ухудшающим состояние. Сухие пятна выше локтей, на коленях и на лодыжках особенно расчёсываются больными.

Неправильная диета играет доминирующую роль в развитии, поддержании процесса воспаления кожи. Естественно, что при подобных вспышках соответствующая диета должна следовать за предварительным голоданием. Голодание ускоряет излечение экземы. Эта болезнь часто наблюдается у детей, у которых она бывает более упорной, чем у взрослых.

Лечение голодом детей должно проводиться под очень тщательным и строгим контролем людьми, полностью обученными и компетентными.

Часто в длительном голодании нет необходимости, но если состояние больного серьёзно, к нему следует прибегнуть. В некоторых случаях можно проводить серию коротких голоданий с тщательным питанием в промежутках.

Пациент должен заставить себя держать руки подальше от зудящих поверхностей, избегать расчёсов и натирания, так как они ухудшают состояние. Чистота – основное, что предотвращает зуд. Необходимо частое купание в тёплой воде. Часто, действительно, одной чистоты достаточно для полного выздоровления.

Рассмотренный как аутоиммунное нарушение с системными особенностями, псориаз связан с болезнями кишечника. Концепция принимает кишечную проницаемость как первичный фактор в патогенезе псориаза. Согласно этой теории, различные факторы производят “истончение стенок тонкой кишки, особенно тощей кишки, и нижней части двенадцатиперстной кишки… Это истончение позволяет токсинам просачиваться из кишечника в систему кровообращения, и они, в конечном счете, находят путь к поверхностному кровообращению и лимфообращению, и устраняются через кожу, производя псориатические бляшки. Разнообразные естественные средства (диета, фиточаи, колонотерапия и наружные средства) используются, чтобы излечить кишечник, уменьшить системную токсичность и обеспечить симптоматическую помощь.

Аутоинтоксикация при псориазе

Термин “взаимосвязь” используется, чтобы описать совмещение болезней, которые имеют тенденцию наблюдаться у одного пациента одновременно. После рассмотрения источников, изучающих такую взаимосвязь заключили что: “болезни могут совмещаться по нескольким причинам: одно нарушение увеличивает уязвимость к другому; одно нарушение – иное выражение другого; оба нарушения происходят из-за некоторого третьего, лежащего в основе, или случайного совпадения…”

Аутоинтоксикация – это очень старая теория, основанная на убеждении, что кишечные токсины могут попадать в кровообращение и отравлять организм. Концепция, вероятно, родилась в Египте или Греции. Она признает широкий диапазон патологических веществ, включая пищу, желчь и флегму. До начала 20-го столетия аутоинтоксикация была широко признана и различные терапии (типа колонотерапии) обычно применялись при многочисленных системных нарушениях. Не поддержанная научными доказательствами, концепция аутоинтоксикации перестала пользоваться вниманием несколько десятилетий назад. Однако возрастающий объем информации, связывающей кишечные болезни, чрезмерную кишечную проницаемость и болезни обмена, восстановили эту теорию. Концепции, учитывающие синдром множественной химической чувствительности и эндотоксины, теперь также пользуются вниманием.

Концепция аутоинтоксикации при псориазе получила поддержку из многочисленных историй болезней, подтверждающих, что диализ является эффективным при лечении псориаза. Уже в 1965 г. диализ использовался российскими клиницистами для лечения псориаза. В 1976 г. ученые сообщили об уремическом пациенте с псориазом, который получил очищение кожи при применении гемодиализа. Многочисленные последующие сообщения документировали эффективность диализа для уменьшения псориатических высыпаний. Однако контрольное испытание с 7 пациентами не смогло подтвердить эффективность диализа при псориазе, особенно для пациентов с псориатической эритродермией – формой, особенно нечувствительной к диализу. Известное двойное слепое перекрестное исследование 5 пациентов закончилось для двух пациентов полным очищением, два пациента имели более чем 75 %-е очищение, один пациент не показал никаких результатов. Ни один из этих пяти пациентов не реагировал на ложную процедуру диализа.

Диализ не занял видное положение среди различных терапевтических методов, доступных клиницистам. Клинический результат не всегда 100 %-й и в большинстве случаев имеет короткую длительность. По этим причинам, а также потому, что диализ – это непростая процедура, он не является практичным способом лечения псориаза.

Очевидная терапевтическая эффективность диализа поддерживает модель аутоинтоксикации при псориазе. “Механизм, которым диализ воздействует на псориаз, неизвестен. Удаление некоторых веществ от кровотока – наиболее вероятное объяснение. Эти вещества, возможно, переносятся свободно в плазме или на лейкоцитах, и удаляются при перитонеальном диализе во время лечения. Повышенная эффективность перитонеального диализа по сравнению с гемодиализом может быть связана с тем фактом, что перитонеальный диализ может удалять растворы более высокого молекулярного веса и в бoльших количествах, чем гемодиализ. Хотя публикации по взаимосвязи псориаза и диализа сложны и противоречивы, в целом они поддерживает идею кишечной этиологии при псориазе, при которой происходит аутоинтоксикация из-за поглощения в кровоток токсинов из пищеварительного тракта. Для псориатиков, чьи почки слабы или перегружены, избыток токсинов попадает в поверхностное кровообращение и, в конечном счете, вызывает иммунный ответ в коже.

Причастность лимфатической и иммунной систем при псориазе

Недавно псориаз был связан с многочисленными другими системными нарушениями, определяемыми дисфункцией иммунной системы.

Одним из важных событий в привлечении внимания к аутоиммунным аспектам псориаза было случайное клиническое наблюдение, что псориаз улучшается у пациентов, лечащихся циклоспорином, который обычно предотвращает отторжение пересаженных органов. С тех пор иммунотерапевтические лекарства широко используются, чтобы подавлять иммунные реакции при псориазе.

Аутоиммунные болезни вызваны перевозбуждением собственной иммунной обороноспособности организма, при которой атакам подвергаются здоровые клетки. При псориазе система T-клеточного иммунитета активизируется и остается включенной, что заставляет кожу постоянно восстанавливать себя. Определенный спусковой механизм для активации Т-клеток неизвестен, но возможно это антиген, бактериальная или вирусная инфекция, или фактор окружающей среды. Даже ДНК бактерий, ранее считавшаяся иммунологически инертной, может стать спусковым механизмом иммунного ответа.

Человеческий организм находится в непрерывных взаимоотношениях с внешней окружающей средой. Различные аллергены вызывают аутоиммунные ответы. Аутоиммунные нарушения могут иметь внутренние постоянно возобновляемые причины, такие, как пища и лекарства. Важно иметь в виду, что пища – первичный представитель внешней окружающей среды, которая взаимодействует с иммунной системой в пределах организма. В дополнение к несомненно ядовитым веществам, которые могут попасть в пищу, нерасщепленные пептиды и белки также проникают в кровоток. Таким образом, диета может играть существенную роль при аутоиммунных болезнях.

Кишечник имеет защиту от вредных веществ, попадающих в него с пищей. Процесс поглощения происходит через микроворсинки кишечных стенок. Нормальная проницаемость кишечника способствует ассимиляции питательных веществ при одновременном обеспечении защиты от проникновения патогенов в большой круг кровообращения.

Обогащенная от пищи (через кишечник) кровь обрабатывается в печени, где большинство иммунных комплексов удаляется. Другой вариант кишечного поглощения – через лимфоток. Брюшные лимфатические сосуды идут в грудной проток, который дренирует лимфу в подключичную вену. В обеих циркулирующих жидкостях (кровь и лимфа) антигены, в конечном счете, направляются к печени, где они могут быть удалены или сделаны безопасными для тканей организма. Если печень не задерживает антигены, то они будут циркулировать через легкие, сердце, почки и остальные части организма, где могут нарушить функционирование различных систем. В здоровом организме нормальная проницаемость кишечника, адекватное функционирование печени и почек способно поддерживать минимальный уровень токсичности в организме, легко контролируемый иммунной системой.

Кишечная проницаемость может стать чрезмерной (так называемый “синдром негерметичной кишки”) из-за большого числа факторов, включая потребление алкоголя, бактериальную или вирусную инфекцию, уменьшенный кровоток (в результате нарушений, хирургических или атеросклеротических), использование некоторых лекарств (например, нестероидных противовоспалительных препаратов – NSAID) и т. д. Если количество циркулирующих токсинов становится чрезмерным, а печень и почки неспособны очистить от них организм, то аутоинтоксикация неизбежна.

Иммунная система реагирует на антигены и происходит характерное аутоиммунное воспаление. Псориаз и псориатический артрит – два возможных результата этого процесса.

Иммунная и лимфатическая системы – ключевые факторы в этом процессе. В дополнение к лимфатическим сосудам в кишечных ворсинках, слизистая оболочка кишечника имеет иммунную систему в виде лимфатических узлов (бляшек Пейера) и уединенных лимфоидных узелков. Тем самым слизистые эпителиальные поверхности кишечника являются важными посредниками во взаимодействии между внешней и внутренней средами.

Концепция аутоиммунного воспалительного ответа, происходящего из-за кишечника с нарушенной проницаемостью и последующей аутоинтоксикацией, не ограничена псориазом и другими воспалительными болезнями кожи, но может также повлечь другие системные состояния.

Нарушение барьерной функции кишечника остается самым важным в гипотезе, что токсины, проникающие из кишечного просвета, активируют иммунные воспалительные механизмы защиты, ведя к аутоинтоксикации и разрушению ткани. Однако, роль кишечника больше, чем просто решето, которое позволяет бактериям и эндотоксинам попадать в воротный или большой круг кровообращения. Транслокация бактерий и эндотоксинов может вести к местной активации иммунной воспалительной системы и местного производства цитокинов и других иммунных воспалительных посредников…

При рассмотрении псориаза как системного нарушения, влекущего увеличенную аутоиммунную реакцию в коже (и в суставах при псориатическом артрите), кишечник и лимфатическая система играют важную роль в этиологии и патофизиологии нарушения. Ясно, что диета и пища также важны для устранения причины и лечения псориаза.

Диета и псориаз

Учитывая большой объем публикаций, связывающих патологию кишечника и болезни кожи, не удивительно, что описание диетических факторов хорошо представлено в литературе по псориазу. Много лет назад уже были описаны многочисленные диетические методы для лечения псориаза. Хотя медицинская литература поддерживает идею, что диета может иметь существенные положительные эффекты на псориатические признаки, свидетельства сложны и открыты для различных интерпретаций.

Подводя итог, отметим, что диета играет роль в этиологии и лечении псориаза. Вообще диета из свежих фруктов и овощей и с низким содержанием белков кажется полезной. С другой стороны, диета – высоко индивидуальный вопрос. Аллергия и чувствительность на продукты (например, при целиакии) играют роль для некоторых индивидуумов, в то время как другие могут быть относительно незатронуты теми же самыми продуктами. Степень проницаемости кишечника и способность системы бороться с аутоинтоксикацией являются важными факторами. Использование диетических добавок (например, рыбьего жира) может быть полезно для определенных индивидуумов. Исследования имели цель найти “главный” диетический фактор (как-то белок, таурин, жирные кислоты), который является проблематичным для псориатиков. Однако мультифакторная модель, которая признает человеческое разнообразие и системные взаимодействия, вероятно более полезна в клинической практике. Оценка индивидуальных диетических вариантов и реакций необходима как при исследовании, так и при клинических назначениях.

Обсуждение

Псориаз – сложное нарушение, включающее разнообразные факторы. Поэтому мультифакторный подход необходим, чтобы объединить различные аспекты псориаза в правдоподобную модель, которая соответствует и теоретическим, и клиническим параметрам болезни. Источники, цитируемые выше, указывают на кишечник, как на один из возможных интегральных факторов в этиологии, патогенезе и лечении псориаза. Центральные темы кишечной модели псориаза перечислены ниже:

• Патология кишечника. Из-за повреждений, болезни и/или плохих диетических привычек происходят разнообразные отклонения в верхней части тонкой кишки (двенадцатиперстная кишка и/или тощая кишка) и нарушается работа барьерной функции кишечника. Различные микроорганизмы могут быть вовлечены в патологию кишечника при псориазе. С клинической точки зрения, определение таких микроорганизмов – необходимый начальный шаг при оценке состояния.
• Кишечная проницаемость и аутоинтоксикация. Изнашивание кишечной стенки приводит к эффекту “сглаживания” кишечных ворсинок и истончению кишечной стенки, особенно в верхней части тонкой кишки. Микроорганизмы и/или другие токсины, которые обычно устраняются из организма или ограничиваются кишечником, попадают в кровообращение (аутоинтоксикация). Повышенная проницаемость кишечника изучается с использованием поглотительных тестов EDTA с 51Cr-меткой, необходимых для определения ее значимости.
• Причастность лимфатической и иммунной систем. Лимфатическая система – это вероятный канал, по которому патогены поглощаются и транспортируются для устранения через кожу. Иммунный ответ на такие патогены производит различные формы псориатического повреждения в зависимости от типа патогенов и уникального ответа индивидуума.
• Взаимосвязь с другими болезнями. Поскольку системная токсичность, связанная с кишечной проницаемостью, обеспечивает доступ токсинов к различным органам, то могут проявляться разнообразные дополнительные нарушения, наиболее характерные из которых, – это болезни суставов. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить степень взаимосвязи и причинные взаимоотношения между псориазом и другими системными болезнями.
• Естественная терапия. “Лечение устранением причины” с помощью естественных методов типа диеты и пищевых добавок может помочь внутренней очистке и заживлению кишечника. Рекомендуется низкобелковая диета, состоящая, прежде всего, из свежих фруктов и овощей, как полезную для некоторых индивидуумов, страдающих от псориаза. В дополнение к такой диете, работа Пегано подтверждает эффективность фиточаев, помогающих заживлению кишечника. Сафлоровый чай и кора скользкого вяза – основа подхода Пегано. Исключение из питания продуктов, которые вносят вклад в системную токсичность, может быть осуществлено благодаря внимательному контролю над их влиянием. Например, Пегано наблюдал, что пасленовые (помидоры, баклажан, перцы и т. д.) имеют тенденцию усиливать псориаз.

Псориаз имеет генетический аспект, который может быть определен как предрасположение или уязвимость. Концепция взаимосвязи диатеза и стресса, в которой генетическая уязвимость вступает в действие через эндогенный стрессор окружающей среды – превосходная модель влияния наследственных факторов при псориазе. В дополнение к предрасположению к болезням кожи, индивидуум может также обладать наследственными предрасположениями к другим состояниям, которые, как известно, взаимосвязаны с псориазом. Другими словами, аутоинтоксикация проявляется в наиболее слабых системах организма. Генетически обусловленный диатез может составлять предрасположение к увеличенной проницаемости кишечника или тенденции устранять циркулирующие токсины через кожу. Причины стресса могут быть физические, социальные или психологические.

Диета назначается, чтобы избежать продуктов, которые раздражают кишечник и/или увеличивают аутоинтоксикацию. Каждый индивидуум уникален, и диета должна назначаться индивидуально, чтобы улучшить усвоение питательных веществ и устранение токсинов. Диета состоит, главным образом, из фруктов и овощей при отказе от жареного и очищенных углеводов (”тяжелая пища”). Некоторые комбинации продуктов особо неблагоприятны. Пасленовые (помидоры, перцы и др.) следует исключить. Для некоторых индивидуумов колонотерапия полезна для очистки нижней части кишечника и уменьшения аутоинтоксикации.

Эффективность этой кишечной модели подтверждается, в значительной степени, многочисленными историями болезней, зарегистрированными Пегано. В течение 25 лет он провел значительное количество клинических исследований, документированных впечатляющими фотографиями “до” и “после”. Последующая жизнь этих пациентов подтверждает тот факт, что режим Пегано эффективен для лечения псориаза.

Подведение итогов

Этиология псориаза включает различные факторы, определенные и неопределенные. Основанная на литературе, модель, связывающая псориаз с патологией кишечника, представляет собой концепцию, необходимую для понимания системных особенностей псориаза. Кишечная этиология при псориазе не объясняет все различные проявления болезни, но дает возможность интеграции различных исследований и клинической информации.

Модель дополнительной медицины, в которой традиционные методы лечения (часто обеспечивающие временную симптоматическую помощь) объединены с естественной терапией (направленной на более фундаментальные причины), предложена как вероятный следующий шаг в лечении псориаза. Дополнительное исследование необходимо для дальнейшей документированной клинической эффективности такой модели, оценки роли проницаемости кишечника при псориазе, и определения, какие именно элементы лечения вносят вклад в улучшение состояния кожи.

Типы псориаза:

• обычный (пятнистый);
• каплевидный;
• интертригинозный;
• псориатическая эритродермия;
• пустулезный;
• эксфолиативный;
• псориатический артрит.

Обычный псориаз часто называют пятнистым. Высыпания идут пятнами, часто выпуклы, старые пятна темнее и имеют более четкую границу. Отдельные пятна могут сливаться вместе, даже во время лечения, и превращаться в одно общее высыпание.

Каплевидный псориаз появляется в виде небольшого числа пятнышек на меньшей или большей части тела. Именно этот тип псориаза часто начинается у молодых людей в возрасте от 8 до 16 лет. Фокальная стрептококковая инфекция часто предшествует первым признакам болезни. Иногда он проходит самостоятельно, но может преобразоваться в более тяжелое состояние, например в пятнистый псориаз.

Интертригинозный псориаз развивается в естественных складках кожи – подмышками, у женщин под грудью, в паху и между ягодицами. Область, покрытая псориазом, сильно воспаляется, но не шелушится благодаря естественной смазке. На эти части тела редко попадает солнце, а мази могут вызывать раздражение. Представьте себе радость пациента, когда после перехода на режим высыпания исчезают.

Псориатическая эритродермия широко распространяется, охватывая большую часть тела. У некоторых пациентов фактически был покрыт псориазом каждый квадратный сантиметр кожи. Тело становится красным повсюду (эритро = красное) и почти подобно вареному омару. Шелушение может быть обширно, зуд невыносим; и если есть еще и артрит, то пациент страдает вдвойне.

Пустулезный псориаз, при котором на высыпаниях выступает гной, ибо на поверхность инфильтрируются лейкоциты. Если он переходит в эритродермию, то сопровождается лихорадкой и общим ослаблением организма. Такая форма называется генерализованным пустулезным псориазом или болезнью Цумбуша, который впервые ее описал. Обычно же имеет место ограниченная форма, с высыпаниями на ладонях и подошвах).

Эксфолиативный – наиболее разрушительная форма псориаза. Вся кожа поражена, глубоко воспалена и шелушится. В эту форму может перейти при распространении или усилении каплевидный псориаз или какой-либо другой. Эксфолиативный псориаз обычно приводит к смерти через 2–3 года.

Псориатический артрит – форма псориаза, сопровождающаяся эрозией суставов, иногда серьезной, обычно вовлекающая много суставов, особенно на пальцах, при этом происходит деминерализация костей, которая заметна на рентгеновских снимках. Это напоминает ревматоидный артрит, но анализы крови не показывают наличия ревматоидного фактора. Поэтому псориатический артрит классифицируется как самостоятельная болезнь.

Согласно доктору Рональду Марксу: “Статистика показывает, что один человек из двадцати с псориазом имеет некоторую форму артрита и что приблизительно один человек из двадцати с артритом имеет некоторую форму псориаза!”. Нет корреляции между возрастом и этой формой псориаза. Он наблюдается у подростков, наиболее распространен у 20–30-летних, но его имеют также люди средних лет.

Большинство больных псориазом знает, что псориаз не заразен. Но это мало успокаивает во время социальных или профессиональных встреч с другими людьми, если у вас высыпания на видном месте. Обычных людей часто отталкивает внешний вид больных псориазом, они предполагают инфекцию и избегают контакта, особенно, если вы незнакомы. Это часто приводит больных псориазом к самоуничижению и замкнутости. Все их усилия направляются на то, чтобы по крайней мере “хорошо выглядеть”, и достижение этой цели для многих пациентов оказывается достаточным.

У пациента может быть один тип псориаза, возможно, в конечном счете переходящий в другой, или он может иметь одновременно различные типы, которые накладываются друг на друга. Независимо от того, какого типа у вас псориаз, это одна и та же болезнь, и лечение в основном то же самое, с незначительными вариациями. Следует отметить, что иногда тяжелые случаи псориатической эритродермии излечивались быстрее, чем другие, при которых было только одно или два небольших пятна. Независимо от степени тяжести или типа псориаза, успех достигался в том случае, если пациент не устанавливал себе определенный срок на излечение, а просто следовал предписанному режиму.

Лечение

Основываясь на методе доктора Джона Пегано было создано множество клиник, предлагающих лечение псориаза. Все из них имеют большой процент излечения, что свидетельствует о действии данной методики.
Тем не менее существуют правила, неисполнение которых, ведет к неэффективности лечения.

Внимание!

Где бы вы не лечились, какими бы методиками не пользовались – никогда и нигде вам не помогут, если вы не исключите из своего рациона на всю жизнь следующие продукты:

• кофе, какао и продукты их содержащие;
• шоколад (шоколадные конфеты, торта, пирожные.)
• цитрусовые (апельсины, мандарины, и т.д.)

Ниже перечисленные продукты следует исключить из рациона на время лечения:

• кондитерские изделия, так как в них содержится лимонная кислота, разрыхлитель теста, ваниль и прочие химические добавки для вкуса, цвета и запаха.
• Консервы и маринады, содержащие уксус, лимонную кислоту и разного рода добавки.
• Йогурты и молочные продукты с повышенным содержанием витамина. С и вкусовыми добавками (все остальные молочные продукты в чистом виде разрешаются)
• Мёд.
• Все сладкие газированные воды (Кола, Спрайт, Буратино и т.д.), покупные соки, несмотря на заверения на упаковке, что они натуральные и без консервантов. Разрешается употребление минеральных вод газированных и не газированных.
• Сократить потребление яиц до 4-х в неделю с учетом блюд с повышенным содержанием яйца.
• Жирное мясо и животные жиры (не сливочное масло), сало, колбасу с жировыми вкраплениями, жирные котлеты и жирный плов, магазинные пельмени.
• Любые спиртные напитки и пиво, как алкогольное, так и безалкогольное.
• Овощи и фрукты красного цвета и темнее, а так же продукты, произведенные из них: кетчуп, томат-пасту, соки, морсы, варенье, джемы и т.д. Разрешается употребление овощей и фруктов только Белого, Желтого и Зеленого цвета. Морковь допускается в незначительном количестве в супе.
• Мед препараты (можно пользоваться только препаратами, изготовленными на основе растительного сырья, такими как НО-ШПА, цитрамон и т.д.
• Острое, соленое, жаренное можно употреблять в разумных пределах.

Гомеопатические и медикаментозные методы лечения псориаза

В прошлые годы весьма популярной была “нервная теория”, защитниками которой выступали основоположники отечественной дерматологии. В подтверждение этой теории приводилось довольно много фактов, свидетельствующих о том, что псориаз впервые возникал у лиц вскоре после психической травмы. Кроме того, результаты многочисленных специальных функциональных неврологических исследований показали, что у больных псориазом имеются существенные функциональные нарушения центральной и периферической нервной системы. Это дало основание Б.Я.Ябленику (1964) считать, что нейрогенный патогенез псориаза имеет достаточно оснований. Однако и до сегодняшнего дня “нервную теорию” патогенеза псориаза нельзя признать доказанной.

Не нашли также убедительного подтверждения паразитарная и инфекционная (в том числе вирусная) теории этиологии и патогенеза псориаза.

Современный уровень знаний позволяет определить псориаз как системную болезнь, в патогенезе которой важную роль играют иммунологические нарушения, т.е. как иммунозависимый дерматоз [Никулин Н.К., 1989; Скрипкин Ю.К. и др., 1993; Шутина А.М., 1995].

В экстрактах псориатических чешуек обнаружены антигенные компоненты, отсутствующие в коже здоровых лиц, а в сыворотке крови выявлены аутоантитела к ним. Это дает основание рассматривать псориаз как болезнь, в патогенезе которой играет роль и аутоиммунный компонент [Комов О.П., 1974].

Г.Я.Шарапова (1989) обнаружила повышение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови больных псориазом и установили тесную взаимосвязь между уровнем ЦИК и особенностями клинического течения болезни. Авторы показали также, что основная патогенетическая роль ЦИК при псориазе принадлежит моновалентным антителам классов IgG и IgA, образующим малые ЦИК в ответ на слабые, низкомолекулярные антигены. Вероятно, одним из таких антигенов является b-микроглобулин, выявляемый в осадке ЦИК.

Отмечено также проникновение в эпидермис из дермы хелперной субпопуляции Т-лимфоцитов и моноцитарно-макрофагальных клеток. Выявлено также увеличение числа клеток Лангерганса и экспрессия HLA-DR-комплекса на части кератиноцитов, что говорит об изменении их иммунологического фенотипа. По современным представлениям это отражает способность HLA-DR-кератиноцитов активировать эпидермальные Т-лимфоциты, а также выделять цитокины, некоторые из которых обладают свойством вызывать гиперпролиферацию эпителиальных клеток.

Эпидермальная гиперпролиферация – это ключевое патологическое явление при псориазе, поэтому обнаружение ее пусковых механизмов является основополагающим моментом в изучении патогенеза и разработке методов терапии заболевания.

Отмечают, что золотистый стафилококк и стрептококки секретируют большое семейство экзотоксинов, играющих роль суперантигенов, способных связываться с белками главного комплекса гистосовместимости тканей на антиген-представляющих клетках – кератиноцитах, Т-лимфоцитах и моноцитах. Эти суперантигены у больных псориазом могут опосредовать активацию HLA-DR на кератиноцитах, инфильтрирующих Т-лимфоцитах и моноцитах. Селективная экспансия популяций Т-клеток локально может приводить к выделению цитокинов, обусловливающих пролиферацию кератиноцитов. Авторы не исключают прямое воздействие суперантигенов на кератиноциты, которые экспрессируют цитокины с пролиферативной активностью.

Все приведенные данные позволяют считать, что в развитии псориаза значительную роль играют клеточные иммунные механизмы. Однако иммунные реакции разыгрываются в целостном организме, поэтому необходимо учитывать совокупность всех факторов. Не подлежит сомнению и роль наследственных факторов, эндокринных влияний, обменных нарушений и т.д.

Лечение

В связи со сложностью и недостаточной изученностью механизмов развития псориаза, до настоящего времени не существует единой эффективной схемы лечения этого заболевания. Из множества комплексных методов терапии остановимся на характеристике наиболее современных и эффективных.

Среди лекарственных препаратов, применяемых для лечения больных псориазом, ведущее место занимают витамины, гормоны, иммуномодуляторы, цитостатики. Многие авторы, применяя различные сочетания лекарственных препаратов, достигали хороших терапевтических результатов, что дало основание говорить о целенаправленной полипрагмазии.

Учитывая роль фокальной инфекции, Т.Т.Глухенький еще в 1946 г. применил для лечения “свежих” форм каплевидного псориаза инъекции стафиловакцины. Курс лечения состоял из 10 внутримышечных инъекций с интервалом в 1–2 дня. Результаты лечения были весьма положительными, этот метод не потерял своего значения в комплексном лечении больных псориазом и сегодня.

Хороший терапевтический эффект дает также тонзилэктомия, когда очагом фокальной инфекции является хронический тонзиллит.

Учитывая данные о роли суперантигенов в патогенезе заболевания, при каплевидном псориазе с небольшой давностью заболевания в настоящее время широко применяется терапия антибиотиками пенициллинового ряда: ампициллином в сочетании с ингибитором b-лактамазы сульбактамом (уназин) или бензатин бензилпенициллином (экстенциллин, ретарпен). Применение уназина предпочтительнее, т.к. он воздействует на микроорганизмы, обладающие b-лактамазной активностью. Антибиотикотерапия обычно продолжается 3–5 недель и сочетается с применением стафиловакцины.

Для лечения псориаза широко применяются практически все водо- и жирорастворимые витамины. Из комплексных поливитаминных препаратов рекомендуется декамевит или ундевит в сочетании с жирорастворимыми витаминами: А в дозе 50–60 тыс ЕД/сут, Е – 200 мг/сут и D3 – 10–15 тыс ЕД/сут курсами по 1–1,5 мес с интервалами 1–2 месяца. В ряде случаев, вместо декамевита, применяем эссенциале (двухмесячные циклы приема) в сочетании с жирорастворимыми витаминами. В тяжелых случаях в начале курса лечения эссенциале вводится внутривенно (в/в) ежедневно по 5–10 мл в течение 10 дней, а затем внутрь по 2 капс. 3 раза в день 1,5–2 месяца.

Одновременно с витамином D3 больные принимают глюконат кальция в дозе 0,5 г три раза в сутки в течение 3–4 недель. При этом проводится обязательный контроль уровня кальция в крови.

Для лечения псориаза используется целый ряд биогенных и стимулирующих препаратов. В частности применяется бефунгин в течение 4 мес в обычных дозах и параллельно в течение 2 мес – экстракт элеутерококка, а затем настойка аралии также в течение 2 месяцев.

В стационарных условиях широко применяются гемодез по 200 мл в/в капельно через день (на курс лечения – 5 вливаний), тиосульфат натрия 30% по 10 мл в/в через день (на курс – 10 инъекций), витамин В12 по 500 мкг внутримышечно (в/м) через день, препараты брома, антигистаминные (кларитин и др.) и седативные средства, транквилизаторы.

В отдельных случаях, при тяжелых формах псориаза применяют фторзамещенные глюкокортикоидные препараты (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон) в умеренных суточных дозах кратковременными курсами.

Гидрокортизон и преднизолон обладают при псориазе менее выраженным терапевтическим эффектом по сравнению с фторзамещенными препаратами. В последние годы применяется дипроспан (бетаметазона динатрия фосфат 2 мг + бетаметазона дипропионат 5 мг) в виде 3–5 в/м инъекций с интервалом 10–14 дней.

В редких случаях или тяжелых формах псориаза, не поддающихся лечению обычными методами, применяются цитостатические препараты, в частности метотрексат в дозе 2,5 мг два раза в день циклами по 5–7 дней с трехдневными интервалами между циклами. На курс лечения обычно назначают 3–5 циклов, затем больной длительное время принимает метотрексат в дозе 5–7,5 мг 1 раз в неделю. Отдаленные результаты лечения метотрексатом, по нашим наблюдениям, нельзя считать удовлетворительными, к тому же при его применении имеется угроза фиброзного перерождения печени. На начальных этапах такого перерождения функциональные пробы печени остаются совершенно нормальными, в связи с чем они не могут использоваться для ранней диагностики такого грозного осложнения.

В последние годы для лечения псориаза в комплексе с другими средствами применяются иммуномодулирующие препараты, что позволяет до некоторой степени добиться коррекции иммунных нарушений и значительно сократить сроки лечения. Тимоген обычно назначают ежедневно в/м по 1 мл 0,01% раствора в течение 10 дней.

Недавно в Украине появился новый препарат этой группы – тимостимулин, который позволяет получить более выраженный терапевтический эффект при псориазе по сравнению с тимогеном. Его вводят по 1 мг/кг массы тела в/м ежедневно в течение 7 дней, затем по 1 разу в неделю еще 2–3 инъекции.

Для лечения больных с распространенными и тяжелыми формами псориаза используется представитель группы иммуносупрессивных препаратов – циклоспорин А (сандиммун, 5 мг/кг/сут в течение 2–3 месяцев). Ближайшие результаты лечения, согласно нашим наблюдениям, весьма положительные, но рецидивы болезни отмечены у всех больных в течение 1–7 месяцев. Это требует разработки методов поддерживающей терапии сандиммуном.

В комплексной терапии псориаза достаточно широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации крови – гемосорбция и плазмаферез. Обычно проводят один сеанс гемосорбции, а затем 4–5 сеансов плазмафереза с интервалом в 5–7 дней. Результаты длительных наблюдений за больными показали целесообразность применения указанных методов.

Энтеросорбция с использованием силларда (высокодисперсный кремнезем) также является эффективным методом лечения псориаза.

Сорбционная способность силларда превышает таковую угольных сорбентов во много десятков раз, к тому же его микрочастицы не оказывают негативного действия на слизистую оболочку кишечника. Лечение начинают с 10–14-дневного курса терапии силлардом в дозе 1 г три раза в день за 1 час до еды или через 1,5 часа после еды. Такой метод позволяет добиться улучшения состояния больного уже в первые дни лечения и не сопровождается никакими побочными явлениями и осложнениями. В дальнейшем больные продолжают лечение перечисленными выше методами. Курсы приема силларда иногда необходимо повторять с интервалом в 20–30 дней. Эффективность энтеросорбции не уступает (а иногда превосходит) эффективность гемосорбции, а ее безопасность, безусловно, выше.

В терапии псориаза широко применяются самые разнообразные методы физиотерапии. Одним из них является фотохимиотерапия, которая проводится с применением пувалена (8-метоксипсорален), других фурокумаринов или тигазона (действующее вещество – этритинат – синтетический ароматический аналог ретиноевой кислоты). Ультрафиолетовое облучение (УФО) с длиной волны 320–380 нм осуществляется с помощью специальной установки ПУВА. Пувален назначают в дозе 15 мг, тигазон – 20–50 мг в день облучения. При наличии противопоказаний к приему пувалена, других фурокумаринов и тигазона больным проводят селективную ПУВА-терапию, т.е. только облучение длинными УФ-лучами. Возможно, одним из механизмов положительного терапевтического действия УФО при псориазе является “уход” из дермы и эпидермиса антигенпредставляющих клеток Лангерганса, которые взаимодействуют с Т-лимфоцитами-хелперами. После УФО в коже могут оставаться дендритные клетки нового типа, более устойчивые к УФО (клетки Грэнстейна). Они взаимодействуют с Т-лимфоцитами-супрессорами. Возможно, наступающее после УФО улучшение связано с преобладанием супрессорного действия над хелперным, имевшим преобладание до фототерапии. Кроме того, УФО оказывает непосредственное угнетающее влияние на синтез ядерной ДНК кератиноцитов, что снижает их митотическую активность.

При псориазе следует широко рекомендовать курортотерапию на местных курортах с сероводородными и радоновыми источниками (Немиров, Любень Великий, Синяк, Хмельник и др.), а также на курорте Смердаки в Словакии.

Существенную лечебную роль играет и климатотерапия. Прекрасные условия созданы природой на берегах Мертвого моря в Израиле: сухой, жаркий климат, интенсивная инсоляция и уникальный состав вод самого моря.

При квалифицированном регулярном этапном лечении с последующим пребыванием на указанных курортах удается добиться стойкой ремиссии псориаза в течение многих месяцев и даже нескольких лет.

Значительная роль в комплексной терапии больных псориазом принадлежит наружному медикаментозному лечению, которое осуществляется, в основном, с помощью различных мазей, кремов, гелей, лосьонов.

Широкое применение нашли препараты, содержащие глюкокортикоидные гормоны: синалар (флуцинар, синафлан), локакортен (лоринден), ультралан, фторокорт. Более эффективны целестодерм, дипросалик, тридерм. Наиболее перспективными и наиболее эффективными в настоящее время являются элоком (хлорзамещенный препарат) и дермовейт (фторзамещенный препарат).

В последнее десятилетие находят широкое применение мази, содержащие дериваты витамина D3 (кальцитриол) – дайвонекс, псоркутан и др., которые при наружном применении не оказывают системного действия, присущего витамину D2 и D3.

В стационарной стадии заболевания при значительно выраженной инфильтрации кожи в очагах поражения необходимо использовать препараты дегтя и более эффективный препарат – жидкость “Лесовая №1 и №2”, производство которой налажено в Киеве. Эта жидкость представляет собой дегтеобразную массу со специфическим запахом, получаемую путем сухой перегонки определенной древесной породы. Можно использовать и другие мази – солидоловую, нафталановую, а также линимент дибунола и др., но по терапевтической эффективности они уступают жидкости “Лесовая №1 и №2”. Положительный терапевтический эффект дают мази и другие лекарственные формы для наружного применения, содержащие цигнолин или дитранол.

Хороший местный эффект может быть достигнут при применении комбинированной мази, включающей салициловую кислоту, серу, цитостатики (циклофосфан), стрептоцид, клотримазол и димексид. В качестве основы в такой мази используют вазелин, ланолин, растительное масло или патентованные глюкокортикоидные мази (синалар, лоринден и др.).

Заключение

Назначение лечения псориаза в каждом отдельном случае требует индивидуального подхода и соответственного подбора метода терапии, поэтому таким больным следует всегда обращаться в специализированные медицинские учреждения.
Источник:

1. “Healing Psoriasis - the Natural Alternative” 1991., Dr. John O.A. Pagano, Chiropractic physician (Джон Пегано “Лечение псориаза – естественный путь” 1991 г.) ©Все права принадлежат издательству “КУДИЦ-ОБРАЗ”, Москва, 121354, а/я 18, тел. 333-8211, 333-6567, www.kudits.ru/publish, ok@kudits.ru. При любой форме копирования полная ссылка на издательство с указанием адреса и телефонов обязательна.
2. Bienenstock J, Ernst PB, Underdown, BJ. The gastrointestinal tract as an immunologic organ - state of the art. Ann Allergy 1987;59:17-20.
3. Шарапова Г.Я., Короткий Н.Г., Молоденков М.Н. Псориаз.- Москва: Медицина, 1989.
4. Camisa C. Psoriasis.– M.D Cambridge, 1994.

Клинически болезнь проявляется в виде папул (узелков), покрытых серебристыми рыхлыми чешуйками, сливающимися в бляшки. Бляшки могут локализоваться на отдельных участках тела (локти, колени, ягодицы, волосистая часть головы) или высыпания принимают генерализованный (распространенный по всему телу) характер. В более тяжелых случаях поражаются суставы (псориатическая артропатия).

Заболевание всегда имеет хроническое течение, сменяясь различными стадиями: прогрессирующей, стационарной и периодом ремиссии.
Лечебно-профилактические мероприятия должны носить комплексный характер с использованием фармакологических препаратов, лекарственных растений, диеты.

В прогрессирующей стадии более эффективно применение фармакологических препаратов, при остальных - лекарственных трав и диеты.

Диета предусматривает пищу, ненасыщенную животными жирами и углеводами; в большей степени следует употреблять белковую пищу, овощи и фрукты, растительные масла. Рекомендуются солнечные и воздушные ванны.
Фитотерапия псориаза во многом зависит от стадии болезни, длительности и распространенности процесса, наличия сопутствующих заболеваний.

В прогрессирующей стадии медикаментозную терапию эффективно дополнять фитопрепаратами, обладающими седативными свойствами:

• “ПИЖМА” (таблетки), “ДЕВЯСИЛ”, (БАЖ, таблетки), “СМЕСЬ СЕРДЕЧНАЯ” (БАЖ, таблетки), “РЯБИНА КРАСНАЯ” (БАЖ), «АНТИСТРЕСС» (таблетки), «СМЕСЬ УСПОКОИТЕЛЬНАЯ» (таблетки), «МЕДА» (масло).

В стационарной стадии используют:

• антимикробные средства: “ПОЛЫНЬ” (БАЖ, таблетки), “ПИЖМА” (таблетки), “ЧИСТОТЕЛ” (БАЖ, таблетки);
• противовоспалительные препараты: «ДЕВЯСИЛ» (БАЖ, таблетки), «РОМАШКА» (масло), «СОФОРА ЯПОНСКАЯ» (БАЖ, таблетки), «СМЕСЬ ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКАЯ» (таблетки), чай «АНТИПСОРИАТИН»;
• препараты, регулирующие жировой и углеводный обмен: “СМЕСЬ ПЕЧЕНОЧНАЯ” (БАЖ, таблетки), «ГЕПАТОЛЕК» (таблетки), “ХВОЩ ПОЛЕВОЙ” (таблетки), “ШИПОВНИК” (масло), “КАПУСТА” (БАЖ), “ЛОПУХ” (БАЖ, таблетки), “ТЫКВА” (БАЖ, масло), “КРАПИВА” (БАЖ, таблетки), “АИР БОЛОТНЫЙ” (БАЖ, таблетки), “РАСТОРОПША (таблетки, масло), “РЯБИНА КРАСНАЯ” (БАЖ);
• витаминные препараты: “МОРКОВЬ” (БАЖ, таблетки, масло), “ШИПОВНИК” (масло), “РЯБИНА КРАСНАЯ” (БАЖ), “ВИТАМИННАЯ ПИЩЕВАЯ ДОБАВКА НА ОСНОВЕ РИСОВОЙ МУЧКИ”, “СМЕСЬ ФРУКТОВАЯ” (БАЖ), «ВИТАМИНКА» (таблетки).

Для местного применения рекомендуются фитопрепараты “Biola “:
при высыпаниях на волосистой части головы следует втирать БАЖы: “КРАПИВА”, “ЛОПУХ”, “АИР БОЛОТНЫЙ”, “ЧИСТОТЕЛ”, “ПОЛЫНЬ”.

При использовании БАЖ “ЧИСТОТЕЛ” и “ПОЛЫНЬ”, предварительно развести их с водой (1 часть БАЖа + 3 части воды).

При высыпаниях на гладкой коже используют мази:

• из чистотела: 1/5 часть порошка из чистотела, 4/5 части основы;
• из сосны: 1/3 часть порошка сосны или масла сосны, 2/3 части основы;
• из лопуха: 1/2 часть порошка из корня лопуха, 2/3 часть основы;
• из можжевельника: 1/3 часть порошка или масла из можжевельника, 2/3 части основы;
• из моркови: 1/5 части масла моркови, 4/5 часть основы;
• из зародыша риса: 1/5 часть масла зародыша риса, 4/5 часть основы;
• из ромашки: 1/5 часть масла ромашки , 4/5 частей основы;
• из календулы: 1/5 часть масла календулы, 4/5 части основы.

Мази изготовляются на основе:

• Внутренний жир (вытапливаемый на водяной бане) - 1/2 часть
• Детский крем (можно заменить ланолином и вазелином в равных пропорциях) - 1/2 часть.

Более высокая эффективность мазей достигается при нанесении их на влажную кожу (после мытья) под дерматологический компресс (сверху накладывается тонкий полиэтилен).

Примерная схема для вспомогательного лечения псориаза

• I этап - 2 недели
  • БАЖ “ДЕВЯСИЛ” (противовоспалительный эффект)
  • Таблетки “АНТИСТРЕСС” (седативный и противовоспалительный эффект)
  • Масло “МЕДА” (регулирует эндокринный обмен)
• II этап - 2 недели
  • Чай «АНТИПСОРИАТИН» (регулирует жировой и углеводный обмен)
  • Таблетки «ЧИСТОТЕЛ» (антимикробное средство)
  • Таблетки «СОФОРА ЯПОНСКАЯ» (противовоспалительное средство)
• III этап - 2-4 недели
  • БАЖ «Смесь фруктовая» (для повышения сопротивляемости организма)
  • Таблетки «ГЕПАТОЛЕК» или таблетки «Расторопша» (гепатопротекторы)
  • Масло «Морковь» (витаминный препарат).

Причина болезни остается неясной. Несмотря на огромное количество предлагаемых гипотез, ни одна не является общепризнанной. Четко установлена лишь роль генетических факторов — семейный показатель больных в несколько раз превышает популяционный. Есть указания на связь псориаза с антигенами HLA-cистемы — В13, В15, В16, В17, В27, В39, Dw11, DRW6, DR7, A1. Имеются данные о возможной патогенетической значимости генетических маркеров Lewis, MN, Ss, Duffy, Hp.

Основным патогенетическим звеном, вызывающим появление кожных высыпаний, являются повышенная митотическая активность и ускоренная пролиферация клеток эпидермиса, приводящая к тому, что клетки нижних слоев «выталкивают» вышележащие клетки, не дав им ороговеть. Этот процесс носит название паракератоза и сопровождается обильным шелушением. Большое значение в развитии псориатических поражений в коже играют местные иммунопатологические процессы, связанные с взаимодействием различных цитокинов — фактора некроза опухоли, интерферонов, интерлейкинов, а также лимфоцитов различных субпопуляций.

Пусковым моментом возникновения болезни часто является сильный стресс — этот фактор присутствует в анамнезе большинства больных. К другим триггерным факторам можно отнести травмы кожи, применение медикаментов, злоупотребление алкоголем, инфекции.

Многочисленные нарушения в эпидермисе, дерме и во всех системах организма тесно связаны и не могут по отдельности объяснить механизм развития болезни.

Общепринятой классификации псориаза нет. Традиционно наряду с обычным (вульгарным) псориазом выделяют эритродермическую, артропатическую, пустулезную, экссудативную, каплевидную, ладонно-подошвенную формы.

Обычный псориаз клинически проявляется образованием плоских папул, четко отграниченных от здоровой кожи. Папулы розовато-красного цвета, покрыты рыхлыми серебристо-белыми чешуйками. С диагностической точки зрения интересна группа признаков, возникающих при поскабливании папул и называемых псориатической триадой. Сначала появляется феномен «стеаринового пятна», характеризующийся усилением шелушения при поскабливании, что придает поверхности папул сходство с каплей стеарина. После удаления чешуек наблюдается феномен «терминальной пленки», проявляющийся в виде влажной блестящей поверхности элементов. Вслед за этим при дальнейшем поскабливании отмечается феномен «кровяной росы» — в виде точечных, несливающихся капелек крови.

Высыпания могут располагаться на любом участке кожного покрова, но преимущественно локализуются на коже коленных и локтевых суставов и волосистой части головы, с поражения которой очень часто заболевание начинается. Для псориатических папул характерна склонность к периферическому росту и слиянию в бляшки различных размеров и очертаний. Бляшки могут быть изолированными, небольшими или крупными, занимающими обширные участки кожных покровов.

При экссудативном псориазе меняется характер шелушения — чешуйки становятся желтовато-сероватыми, склеиваются с образованием корочек, плотно прилегающих к коже. Сами высыпания более яркие и отечные, чем при обычном псориазе.

Псориаз ладоней и подошв может наблюдаться в виде изолированного поражения или сочетаться с поражениями других локализаций. Проявляется он в виде типичных папуло-бляшечных элементов, а также гиперкератотических, мозолеподобных очагов с болезненными трещинами или пустулезных высыпаний.

Практически всегда при псориазе поражаются ногтевые пластинки. Наиболее патогномоничным считается появление на ногтевых пластинках точечных вдавлений, придающих ногтевой пластинке сходство с наперстком. Также могут отмечаться разрыхление ногтей, ломкость краев, изменение окраски, поперечные и продольные борозды, деформации, утолщение, подногтевой гиперкератоз.

Псориатическая эритродермия является одной из наиболее тяжелых форм псориаза. Она может развиваться за счет постепенного прогрессирования псориатического процесса и слияния бляшек, но чаще возникает под влиянием нерационального лечения. При эритродермии вся кожа приобретает ярко-красный цвет, становится отечной, инфильтрированной, отмечается обильное шелушение. Больных беспокоит сильный зуд, ухудшается общее состояние.

Рентгенологически различные изменения костно-суставного аппарата наблюдаются у большинства больных без клинических признаков поражения суставов. К таким изменениям относят околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, остеофиты, кистозные просветления костной ткани. Диапазон клинических проявлений может варьировать от незначительных артралгий до развития инвалидизирующего анкилозирующего артроза. Клинически обнаруживаются припухлость суставов, покраснение кожи в зоне пораженных суставов, болезненность, ограничение подвижности, деформации суставов, анкилозы, мутиляции.

Пустулезный псориаз проявляется в виде генерализованных или ограниченных высыпаний, локализованных преимущественно на коже ладоней и подошв. Хотя ведущим симптомом этой формы псориаза считается возникновение на коже пустул, считающихся в дерматологии проявлением гнойничковой инфекции, содержимое этих пузырьков обычно стерильно.
Каплевидный псориаз чаще развивается у детей и сопровождается внезапным высыпанием рассеянных по всему кожному покрову мелких папулезных элементов.

Псориаз наблюдается примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин. У большинства пациентов заболевание начинает развиваться до 30 лет. У многих больных отмечается связь обострений с временем года: чаще заболевание обостряется в холодный период (зимняя форма), гораздо реже — летом (летняя форма). В дальнейшем эта зависимость может меняться.

В течении псориаза различают 3 стадии: прогрессирующую, стационарную и регрессирующую. Для прогрессирующей стадии характерны рост по периферии и появление новых высыпаний, особенно на местах прежних высыпаний (изоморфная реакция Кебнера). В регрессирующей стадии наблюдается уменьшение либо исчезновение инфильтрации по окружности или в центре бляшек.

Вульгарный псориаз дифференцируют от парапсориаза, вторичного сифилиса, красного плоского лишая, дискоидной красной волчанки, себорейной экземы. Сложности возникают при дифференциальной диагностике ладонно-подошвенного и артропатического псориаза.

При вульгарном псориазе прогноз для жизни благоприятный. При эритродермии, артропатическом и генерализованном пустулезном псориазе возможны инвалидизация и даже летальный исход из-за истощения и развития тяжелых инфекций.

Неопределенным прогноз остается в отношении продолжительности заболевания, длительности ремиссии и обострений. Высыпания могут существовать длительно, многие годы, но чаще обострения чередуются с периодами улучшения и клинического выздоровления. У значительной части больных, в особенности не подвергавшихся интенсивному системному лечению, возможны многолетние, самопроизвольные периоды клинического выздоровления.

Нерациональное лечение, самолечение, обращение к «целителям» ухудшают течение болезни, приводят к обострению и распространению кожных высыпаний. Именно поэтому основная цель данной статьи — дать краткую характеристику современным методам лечения этой болезни.

Сегодня существует огромное количество методов лечения псориаза, в терапии этого заболевания используются тысячи различных препаратов. Ноэто лишь означает, что ни один из методов не дает гарантированного эффекта и не позволяет вылечить болезнь окончательно. Более того, вопрос об излечении и не ставится — современная терапия в состоянии лишь свести к минимуму кожные проявления, не затрагивая многих неизвестных на сегодня патогенетических факторов.

Лечение псориаза проводится с учетом формы, стадии, степени распространенности высыпаний, общего состояния организма. Как правило, лечение комплексное, предусматривающее сочетание наружных и системных препаратов.

Большое значение при лечении имеют мотивация пациента, семейные обстоятельства, социальное положение, образ жизни, злоупотребление алкоголем.

Способы лечения можно разделить на следующие направления: наружная терапия, системная терапия, физиотерапия, климатотерапия, нетрадиционные и народные методы.

Наружная терапия

Терапия препаратами наружного действия имеет при псориазе важнейшее значение. В легких случаях лечение начинают с местных мероприятий и ими ограничиваются. Как правило, препараты для местного применения реже оказывают какие-либо побочные действия, но по эффективности уступают системной терапии.

В прогрессирующей стадии наружное лечение проводят с большой осторожностью, чтобы не вызвать ухудшения состояния кожи. Чем интенсивнее воспаление, тем меньшей должна быть концентрация мазей. Обычно на этой стадии при лечении псориаза ограничиваются кремом «Унна», 0,5–2% салициловой мазью, травяными ваннами.

На стационарной и регрессирующей стадии показаны более активные препараты — 5–10% нафталановая мазь, 2–10% мазь АСД, 2–5% салициловая мазь, 2–5% серно-дегтярная мазь, а также многие другие способы терапии.

В современных условиях при выборе способа терапии или конкретного препарата врач должен руководствоваться официальными протоколами и формулярами, разработанными руководящими органами здравоохранения. В Федеральном руководстве по использованию лекарственных средств (выпуск IV) для местного лечения больных псориазом предлагаются стероидные лекарственные средства, салициловая мазь, препараты дегтя и кальципотриол.

Исходя из «Методических материалов по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи», разработанных ЦНИКВИ в 2001 г., в качестве наружной терапии используют 1–2% салициловую мазь, мази с содержанием дегтя 5–10%, нафталана 5–10%, витамина Д3, а также кортикостероидные мази (бетаметазон с салициловой кислотой, мометазон) и аэрозоль цинка пиритионата. В «Протоколах ведения больных», разработанных учеными ЦНИКВИ в 2003 г., рекомендуются те же препараты.

Остановимся в основном на указанных в руководствах препаратах.

Гидратитрующие средства.

Смягчают шелушащуюся поверхность псориатических элементов, уменьшают стягивание кожи, улучшают эластичность. Используют кремы на основе ланолина с витаминами, крем «Унна». По данным литературы, даже после такого легкого воздействия клинические эффекты (снижение зуда, эритемы и шелушения) достигаются у трети больных.

Препараты салициловой кислоты.

Обычно используют мази с концентрацией от 0,5 до 5% салициловой кислоты. Она обладает антисептическим, противовоспалительным, кератопластическим и кератолитическим действием, может применяться в комбинации с дегтем и кортикостероидами. Салициловая мазь размягчает шелушащиеся слои псориатических элементов, а также усиливает действие местных стероидов путем усиления их всасывания, поэтому часто используется в комбинации с ними. Сама салициловая кислота легко проникает в кожу и затем в кровь. Поэтому ее не применяют на обширных поверхностях и в концентрации больше 2%, а у детей даже 2-процентную мазь накладывают только на ограниченных участках кожи. Непереносимость встречается редко, однако салициловая кислота может вызывать в качестве побочного эффекта усиление воспаления кожи.

Дегтярные препараты.

Применяются издавна в виде 5–15% мазей и паст, часто в сочетании с другими местными препаратами. В России используются мази с древесным дегтем (обычно березовым), в некоторых зарубежных странах — с каменноугольным. Последний более активен, но, как считают наши ученые, обладает канцерогенными свойствами, хотя многочисленные публикации и зарубежный опыт не подтверждают этого. Деготь превосходит салициловую кислоту по активности, обладает противовоспалительными, кератопластическими и антиэксфолиативными свойствами. Его применение при псориазе обусловлено, кроме того, влиянием на клеточную пролиферацию. Применение дегтярных препаратов ограничено из-за неприятного запаха, их нельзя накладывать на лицо. Комбинации дегтя с цинком или салициловой кислотой не обладают значительными преимуществами перед монокомпонентными препаратами дегтя. Способность дегтя повышать фоточувствительность используется для комбинированной терапии в сочетании с ультрафиолетовым облучением. Не следует применять препараты дегтя длительно и в повышенной концентрации, так как это может привести к всасыванию и системному действию (поражение почек, общая интоксикация, паралич). При назначении препаратов дегтя следует учитывать его фотосенсибилизирующее действие и риск ухудшения функции почек у лиц с нефрологическими болезнями. Для мытья головы используют шампуни с дегтем (фридерм-тар, Т/гель).

Нефть нафталанская.

Смесь углеводородов и смол, содержит серу, фенол, магний и много других веществ. Препараты нафталанской нефти обладают противовоспалительными, рассасывающими, противозудными, антисептическими, отшелушивающими и репарационными свойствами. Для лечения псориаза применяются 10–30% нафталановые мази и пасты. Часто нафталанская нефть используется в комбинации с серой, ихтиолом, борной кислотой, цинковой пастой.

Местная терапия ретиноидами.

Первый эффективный местно применяемый ретиноид, разрешенный к употреблению как средство для лечения псориаза, — тазаротен. В России этот препарат пока не зарегистрирован. Он представляет собой желе на водной основе и выпускается в концентрации 0,05 и 0,1%. По эффективности он сравним с сильнодействующими ГКС. Из побочных эффектов отмечаются зуд и раздражение кожи. Одним из преимуществ этого препарата является более продолжительная по сравнению с ГКС ремиссия. Так, по данным J. Koo, через 3 мес после лечения рецидив наблюдали только у 185 больных (после флуоцинонида — у 55%). В работе A. Marchetti показаны фармакоэкономические преимущества тазаротена в виде 0,1% геля в сравнении с мазью флуоцинонида (местный ГКС) и кальципотриена (разновидность витамина Д3 для местного использования).

Гидрантроны.

В первой половине XX в. применялись мази со смесью естественных дериватов антрацена — хризаробином, который получали из стволов бразильского дерева Vonacopua araroba семейства бобовых.

В настоящее время в Европе и США используются синтетические гидроксиантроны — дитранол, антралин, цигнолин, антраробин.

Дитранол — аналог естественного хризаробина, оказывает цитотоксическое и цитостатическое действие, приводит к снижению активности окислительных и гликолитических процессов в эпидермисе. В результате уменьшаются количество митозов в эпидермисе, а также гиперкератоз и паракератоз. К сожалению, дитранол обладает выраженным местно-раздражающим действием, и при попадании на здоровую кожу могут возникать ожоги. С другой стороны, дитранол очень эффективен и не вызывает системных побочных эффектов. Несколько лет назад в Европе появились препараты, которые высвобождают дитранол только при температуре кожи человека (миканол). В результате ослабляется окрашивание кожи. Сегодня дитранол применяют в достаточно высоких концентрациях (>1%), нанося его на 5–30 минут. Этот способ не уступает по эффективности применению препарата в низких концентрациях на ночь. По данным литературы, средняя ремиссия при лечении дитранолом составляет 4 – 6 мес.

Российские специалисты редко используют препараты этой группы, в России они не производятся и за рубежом не закупаются. Ранее предлагались несколько препаратов этой группы — цигнодерм, дитрастик, псоракс. Они выпускаются в виде стержня, наподобие губной помады. Добавление парафина позволяет наносить препараты точно на область поражения, что особенно удобно при лечении ограниченных, застарелых очагов.

К препаратам этой группы можно отнести антралин, который применяется в европейских и американских лечебных центрах. Препарат тормозит синтез ДНК ядра и митохондрий, угнетает метаболизм в тканях, что приводит к снижению пролиферации. При использовании сильно окрашивает контактируемые поверхности, может вызывать раздражения и ожоги.

Производные иприта.

К ним относятся псориазин и антипсориатикум. В их состав входят вещества кожно-нарывного действия — иприт и трихлорэтиламин. Лечение этими препаратами проводят с большой осторожностью, применяя сначала мази с небольшой концентрацией на небольшие очаги поражения 1 раз в день. Затем при хорошей переносимости концентрацию, площадь и кратность при использовании увеличивают. Лечение осуществляют под тщательным врачебным контролем, проводя еженедельные тесты крови и мочи. Сейчас данные препараты практически не применяются, однако они весьма эффективны в стационарной стадии болезни.

Цинка пиритионат.

Активное вещество, выпускаемое в виде аэрозолей, кремов и шампуней под торговым названием «Скин-кап». Обладает противомикробным, противогрибковым, а также антипролиферативным действием — подавляет патологический рост клеток эпидермиса, находящихся в состоянии гиперпролиферации. Последнее свойство определяет эффективность препарата при псориазе. Препарат снимает воспаление, уменьшает инфильтрацию и шелушение псориатических элементов. Лечение проводят в среднем в течение месяца. Для терапии больных с поражениями волосистой части головы используют аэрозоль и шампунь, при поражениях кожи — аэрозоль и крем. Препарат наносят 2 раза в сутки, шампунь применяют 3 раза в неделю. В России начиная с 1995 г. проводилось изучение клинической эффективности и переносимости всех лекарственных форм цинка пиритионата.

По заключению ведущих дерматологических центров — ЦНИКВИ, РГМУ, ММА, ВМА — эффективность препарата при лечении больных псориазом достигает 85–90%. Исходя из данных, опубликованных в периодической печати ведущими специалистами этих и других центров, клинического излечения удается добиться к концу 3–4 нед лечения. Эффект развивается постепенно, но очень важно, что результаты лечения очевидны уже к концу первой недели с момента начала применения препарата — резко снижается зуд, устраняется шелушение, бледнеет эритема. Такое быстрое достижение клинического эффекта приводит, соответственно, к быстрому улучшению качества жизни пациентов. Препарат хорошо переносится. Разрешен для применения с 3- летнего возраста.

Мази с витамином Д3.

С 1987 г. при местном лечении используется синтетический препарат витамина Д3 — кальципотриол. Многочисленными экспериментальными исследованиями показано, что кальципотриол вызывает торможение пролиферации кератиноцитов, ускоряет их морфологическую дифференциацию, воздействует на факторы иммунной системы кожи, регулирующие пролиферацию клеток, обладает противовоспалительными свойствами. На российском рынке представлены 3 препарата данной группы от различных производителей. Препараты наносят на пораженные участки кожи 1-2 раза в сутки. Эффективность мазей с Д3 примерно соответствует эффекту кортикостероидных мазей I, II классов, а по данным J. Koo — даже III класса.

При применении этих мазей выраженный клинический эффект наступает у большинства больных (до 95%). Однако для достижения хорошего эффекта может понадобиться достаточно много времени (от 1 мес до 1 г.), а площадь поражения не должна превышать 40%. И. В. Хамаганова сообщает о положительном опыте применения кальципотриола у детей. Препарат наносили 2 раза в день, выраженный эффект наблюдался к концу четвертой недели лечения. Побочных эффектов не выявлено. О таких же результатах лечения при использовании кальципотриола у взрослых сообщает В. А. Самсонов.

Иногда при использовании кальципотриола могут наблюдаться раздражение кожи, дерматит, фотосенсибилизация, обострение псориатического процесса, гиперкальциемия. Однако кальципотриол не вызывает побочных эффектов, характерных для стероидов, и иногда дает более стойкий эффект, чем мази с ГКС. Хотя, по данным того же J. Koo, рецидивы возникают у более 50% больных, при этом средняя продолжительность ремиссии не превышает 1,5 мес.

Более выраженных эффектов достигают при сочетанном применении кальципотриола с любыми формами фототерапии, а также с системной терапией.

Кортикостероидные препараты.

Применяются в медицинской практике в качестве наружных средств с 1952 г., когда Sulzberger впервые показал эффективность наружного применения стероидов. На сегодняшний день на российском фармацевтическом рынке зарегистрированы около 50 глюкокортикостероидных средств для наружного применения. Это, несомненно, затрудняет выбор врача, который должен иметь информацию обо всех препаратах. Специальное анкетирование, проведенное Н. Г. Кочергиным среди дерматологов, показало, что при выборе средств для наружной терапии врачи исходят из следующих данных: активности кожного процесса, локализации высыпаний, возраста больного, эффективности рекламы и стоимости препарата в аптеке. К наиболее часто назначаемым при псориазе ГКС, по данным того же опроса, относятся комбинированные препараты (флуметазона пивалат с салициловой кислотой), мометазона фуроат или бетаметазона дипропионат.

Терапевтический эффект наружных ГКС обусловлен целым рядом потенциально благоприятных эффектов:

• противовоспалительным действием (сужением сосудов, разрешением воспалительного инфильтрата);
• эпидермостатическим (антигиперпластическим влиянием на клетки эпидермиса);
• антиаллергическим;
• местным аналгезирующим действием (устранением зуда, жжением, болезненностью, чувством стягивания).

Изменение структуры ГКС отражалось на их свойствах, активности. Так появилась достаточно обширная группа препаратов, различающихся по своему химическому строению и активности.

Гидрокортизона ацетат сегодня при псориазе практически не применяется, его используют в клинических исследованиях для сравнения со вновь получаемыми препаратами. Например, считается, что если активность гидрокортизона принять за единицу, то активность триамцинолона ацетонида составит 21 единицу, а бетаметазона — 24 единицы. Из препаратов второго класса при псориазе чаще используется флуметазона пивалат в комбинации с салициловой кислотой, а наиболее современными являются нефторированные ГКС. В связи с минимальным риском возникновения побочных явлений мази и кремы с аклометазоном разрешены для применения на чувствительных участках (лицо, кожные складки), лечения детей и пожилых людей, при нанесении на обширные участки кожи.

Среди препаратов третьего класса можно выделить группу фторированных ГКС — флуоцинолона ацетонид, триамцинолона ацетонид, бетаметазона валерат и дипропионат. Фармакоэкономический анализ применения этих препаратов (правда, не при псориазе), заключающийся в изучении соотношения «цена/безопасность/эффективность», по данным В. А. Аковбяна, выявил благоприятные показатели у бетаметазона валерата — быстрое развитие терапевтического эффекта, более низкая стоимость курса лечения.

При лечении псориаза начинать следует с более легких препаратов — гидрокортизона, преднизолона, аклометазона, а при повторных обострениях и неэффективности используемых препаратов давать более сильные. Однако среди американских дерматологов популярна следующая тактика: вначале применяется сильный ГКС для достижения быстрого эффекта, а потом пациента переводят на умеренный или слабый препарат для проведения поддерживающей терапии. В любом случае сильные препараты используют короткими курсами и лишь на ограниченные участки, так как при их назначении чаще развиваются побочные эффекты.

Помимо указанной классификации, препараты подразделяют на фторированные, дифторированные и нефторированные средства разных поколений. Нефторированные ГКС первого поколения (гидрокортизона ацетат) по сравнению с фторированными, как правило, менее эффективны, но более безопасны в отношении побочных реакций. Сейчас проблема низкой эффективности нефторированных ГКС уже решена — созданы нефторированные препараты четвертого поколения, сравнимые по силе с фторированными, а по безопасности — с гидрокортизона ацетатом. Это, в частности, гидрокортизона бутират, мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат. Проблема усиления действия препарата решается не путем галогенизации, а благодаря этерификации. Кроме усиления действия это позволяет использовать этерифицированные препараты 1 раз в сутки. К примеру, гидрокортизона бутират имеет следующие фармакодинамические свойства: торможение миграции лейкоцитов и лимфоцитов в область воспаления, угнетение протеолитической активности тканевых кининов, задержка роста фибробластов, предупреждение развития соединительной ткани в очаге воспаления. Именно нефторированные ГКС четвертого поколения являются сегодня предпочтительными для местного применения при псориазе.

Стандартные побочные эффекты при применении местных стероидов — это развитие атрофии кожи, гипертрихоза, телеангиэктазий, гнойничковых инфекций, системное действие с влиянием на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. В современных нефторированных препаратах, упомянутых выше, эти побочные эффекты сведены к минимуму.

Фармацевтические компании стараются разнообразить спектр лекарственных форм и выпускают ГКС в виде мазей, кремов, лосьонов. Жирная мазь, создавая пленку на поверхности очага поражения, вызывает более эффективное рассасывание инфильтрации, чем другие лекарственные формы. Крем лучше купирует островоспалительные явления, увлажняет, охлаждает кожу. Безжировая основа лосьона обеспечивает его легкое распределение по поверхности волосистой части головы без склеивания волос.

По литературным данным, при использовании, например, мометазона в течение 3 нед положительного терапевтического эффекта (уменьшения количества высыпаний на 60–80%) удается добиться почти у 80% больных. По данным В. Ю. Уджуху, наиболее выгодного соотношения «эффективность/безопасность» можно достичь при использовании гидрокортизона бутирата. Выраженный клинический эффект при применении этого препарата сочетается с хорошей переносимостью — ни у одного из прошедших курс лечения больных авторы не наблюдали побочных реакций, даже при нанесении на лицо. При длительном использовании других ГКС приходилось останавливать лечение из-за развития побочных эффектов.

По данным B. Bianchi и Н. Г. Кочергина, сравнение результатов клинического применения мометазона фуората и метилпреднизолона ацепоната показало одинаковую эффективность этих лекарственных средств при наружном применении. Ряд авторов (Е. Р. Аравийская, Е. В. Соколовский) предлагают этапную кортикостероидную терапию псориаза. Рекомендуется начинать наружную терапию с комбинированных препаратов, содержащих ГКС (например, бетаметазон и салициловую кислоту). Средняя продолжительность такого лечения — около 3 нед. В дальнейшем происходит переход на чистый ГКС, желательно третьего класса (например, гидрокортизона бутират или мометазона фуроат).

Больных привлекают простота использования стероидных препаратов, возможность достаточно быстро снять клиническую симптоматику заболевания, доступность, отсутствие запаха. Кроме того, эти лекарственные средства не оставляют жирных пятен на одежде. Однако их применение должно быть кратковременным, во избежание ухудшения течения болезни. При длительном применении стероидных мазей развивается привыкание. Резкая отмена кортикостероидов может вызвать обострение кожного процесса. В литературе указывается разная длительность ремиссии после местного лечения кортикостероидами. Большинство работ свидетельствует о непродолжительной ремиссии — от 1 до 6 мес. Исследования R. Seville установили, что ГКС в комбинации с другими методами (в частности, с дитранолом) повышают эффективность лечения, но уменьшают длительность ремиссии. Пациентам нужно рекомендовать как можно дольше обходиться без применения кортикостероидных мазей. Во многих зарубежных источниках мази, содержащие глюкокортикостероидные гормоны, рекомендуют предпочтительно использовать на ограниченных открытых участках поверхности кожи — лицо, руки. Однако следует помнить об опасности развития на лице стероидного периорального дерматита или розацеа, особенно при применении фторированных ГКС.

При псориазе наиболее эффективны комбинации стероидных гормонов (чаще всего бетаметазона) с салициловой кислотой. Салициловая кислота благодаря своему кератолитическому и противомикробному действию дополняет дерматотропную активность стероидов.

На волосистую часть головы удобно наносить комбинированные лосьоны с кортикостероидами и салициловой кислотой. По данным отечественных авторов (Г. И. Суколин, В. А. Молочков, Н. С. Потекаев), эффективность комбинированных препаратов достигает 80 — 100%, при этом очищение кожи происходит очень быстро —в течение 3 нед.

Подводя итоги, следует сказать, что на практике врачу всегда необходимо решать, использовать ли только наружные методы лечения или назначать их в сочетании с какой-либо системной терапией в целях повышения эффективности лечения и удлинения ремиссии.

Ю. Н. Перламутров, доктор медицинских наук, профессор А. М. Соловьев, кандидат медицинских наук МГМСУ, Москва

Клинический опыт применения мази “Псоркутан” в комплексном лечении псориаза.

Мазь “Псоркутан” (кальципотриол) применялась в лечении 26 больных с различными формами псориаза в комбинации с витаминотерапией, антиоксидантами, антигистаминными препаратами. Трое больных получали только наружное лечение. Положительный клинический эффект наступил у всех больных на 2-4-й неделе от начала лечения. Отмечен хороший эффект мази при ладонно-подошвенном псориазе.
Проблема патогенетического лечения псориаза сохраняет свою актуальность, несмотря на ежегодное появление новых лекарственных средств.
Учитывая, что в основе заболевания лежат воспалительные и пролиферативные процессы, ведущие к усиленному митозу клеток эпидермиса, дерматологи в последние десятилетия с успехом применяют, помимо противовоспалительных средств, цитостатические препараты (метотрексат, циклоспорин А, ретиноиды, ПУВА-терапию и т.д.). Однако эти препараты дают побочный эффект, поэтому применяются в основном при тяжелых формах псориаза (артропатический псориаз, псориатическая эритродермия). Выраженное местное противовоспалительное и цитостатическое действие оказывают стероидные мази и дитранол. Однако длительное применение стероидных мазей ведет к атрофии кожи, действие стероидных мазей кратковременно и более эффективно в острых стадиях псориаза. Дитранол вызывает часто контактные дерматиты, выраженную гиперпигментацию и поэтому применяется реже и, в основном, на закрытые участки кожи.
Последние годы появились сообщения о применении мази “Псоркутан” фирмы “Шеринг” в лечении разных форм псориаза (В.В. Владимиров, А.А. Кубанова, Т.Г. Казбекова, проф. Н. Зоннихсен и др.) [1, 2]. Мазь “Псоркутан” - кальципотриол - является синтетическим аналогом витамина D3 и оказывает, так же как и естественный витамин D3, тормозящее действие на пролиферативные процессы при псориазе. Кроме того, кальципотриол является ингибитором человеческих Т-лимфоцитов. Гиперкальциемическое действие кальципотриола слабее, чем действие естественного витамина D3, что позволяет применять мазь длительно.
Мы применяли мазь “Псоркутан” в лечении 26 больных с различными формами псориаза в условиях стационара (24 женщины) и амбулаторно (2 мужчины). Возраст больных колебался от 17 до 85 лет. У 16 больных процесс был распространенным, высыпания локализовались на коже туловища и конечностей; у 8 больных был ладонно-подошвенный псориаз, из них у 3 - пустулезная форма ладонно-подошвенного псориаза. Длительность заболевания колебалась от нескольких месяцев до 15 - 20 лет.
Мазь “Псоркутан” назначалась больным в основном в стационарной стадии псориаза по стихании островоспалительных явлений в очагах и применялась ими 2 раза в день в течение 2 - 4 нед. Трое больных получали лишь наружное лечение мазью “Псоркутан”, остальные 23 человека сочетали наружное лечение с витаминотерапией, антиоксидантами, антигистаминными препаратами, ферментами; 4 больных сочетали общее и наружное лечение с УФ-облучением и местной ПУВА-терапией (при ладонно-подошвенном псориазе).
Переносимость мази в основном была хорошей, лишь у 1 больной из-за стойкой гиперемии лица мазь пришлось отменить. У 2 больных отмечался кратковременный дерматит лица в виде гиперемии, небольшого отека и зуда, эти явления сохранялись в течение 1 - 2 дней и исчезали самостоятельно, лечение прерывалось на 1 - 2 дня. Общее состояние больных, анализы крови и мочи, биохимические анализы крови оставались без изменений в период лечения.
Клинический эффект отмечался на 7 - 8-й день от начала наружного лечения: бляшки заметно уплостились, появилась спокойная окраска высыпаний, полностью прекратилось шелушение. К концу 2-й недели лечения у 4 больных с распространенным процессом высыпания почти полностью регрессировали, сохранился лишь минимальный инфильтрат в отдельных бляшках и пигментация; у 12 больных подобный эффект был достигнут только на 4-й неделе комплексного лечения.
Следует отметить хороший эффект при применении мази “Псоркутан” в лечении больных с ладонно-подошвенным псориазом. Известно, что эта форма отличается хроническим течением и торпидностью к проводимой терапии. Мы провели лечение мазью “Псоркутан” 8 больных с ладонно-подошвенным псориазом, из них 3 - с пустулезной формой. Трое больных ладонно-подошвенным псориазом получали внутрь ретинола пальмитат по 100 000 МЕ ежедневно в сочетании с наружным лечением мазью “Псоркутан”, 3 больных - только наружное лечение мазью, 2 больных - мазь и ПУВА-терапию местно.
Хороший эффект был отмечен на 5 - 7-й день лечения, когда заметно уменьшились шелушение и инфильтрат в очагах, в течение 3-недельного применения мази нам удалось добиться полной ремиссии у 7 из 8 больных.
Таким образом, мазь “Псоркутан” явилась эффективным наружным средством при лечении различных форм псориаза и может быть рекомендована в комплексном лечении псориаза.

Лечебные шампуни в терапии себореи и псориаза волосистой части головы.

Авторы изучали эффективность дерматологических шампуней фирмы “Шеринг-Плау”: Freederm pH balance, Freederm Zink - при себорее и ее осложнениях (себорейная экзема, себорейная алопеция и др.) и Freederm TAR - при псориазе волосистой кожи головы. Всего под наблюдением находилось 60 больных (39 женщин и 21 мужчина) в возрасте от 9 до 60 лет; 40 больных страдали себореей и ее осложнениями, 20 - псориазом. Курс лечения при себорее составлял 4 - 6 нед, при псориазе - 20 дней (через день). В процессе лечения значительное улучшение было достигнуто у 52 больных, улучшение - у 5; у 3 больных псориазом наблюдались осложнения в виде аллергических реакций (во всех трех случаях шампунь был отменен). Учитывая полученные данные, можно рекомендовать применение шампуня Freederm TAR в комплексном лечении псориаза, а шампуней Freederm Zink и Freederm pH balance - в комплексном лечении себореи, себорейной экземы, себорейной алопеции и перхоти.
Лечение себореи, ее осложнений (себорейная экзема, себорейная алопеция и др.) и псориаза волосистой части головы представляет определенные трудности. Несмотря на большие успехи в изучении патогенеза себореи [1 - 7], многие вопросы терапии этого заболевания и сопутствующих осложнений еще не нашли своего решения. Лечение псориаза волосистой части головы также представляет определенные трудности [1, 5].
Ученые американской научно-производственной корпорации <Шеринг-Плау> [8, 9] разработали, опробовали в эксперименте и клинике новую лекарственную форму для лечения себореи и псориаза волосистой части головы. Лечебные шампуни зарегистрированы (1994) Фармакологическим комитетом Минздрава РФ в качестве лечебного средства и разрешены для клинического применения.
Шампуни, как правило, ранее содержали раствор зеленого мыла, воду, глицерин, хинную воду и другие компоненты и не имели лекарственного значения, применяясь только во время мытья головы для гигиенических целей. Их соприкосновение с кожей головы и волосяным покровом было достаточно кратковременным. В связи с развитием учения о поверхностно-активных веществах создана новая группа шампуней, которые применяются для мытья волос в воде любой жесткости и включают специальные добавки, что делает их приятными в употреблении. В современных шампунях имеются жировые добавки, питательные вещества, эликсиры из различных растений и их плодов.
Чтобы обосновать включение тех или иных лекарственных препаратов в лечебные шампуни, сотрудниками фирмы “Шеринг-Плау” проведены разносторонние экспериментальные и клинические исследования. Изучено 150 лекарственных препаратов, которые были разделены на отдельные группы: кератолитические, цитостатические, противозудные средства, кортикостероиды, антипсориатики и препараты дегтя. В результате впервые созданы новые дерматологические лекарственные шампуни, в составе которых содержатся нейтральные моющие вещества, позволяющие достичь и постоянно поддерживать уровень кислотности кожи, близкий к нормальному. Это обеспечивает хороший очищающий и мягкий обезжиривающий эффект, что оказывает как профилактическое, так и лечебное действие при себорее, ее осложнениях и псориазе волосистой части головы. В лекарственные шампуни были включены салициловая кислота, сера, пиритион цинка и препараты дегтя. Все эти вещества (за исключением пиритиона цинка) ранее широко использовались в виде мазей и кремов для лечения этих заболеваний. Известно, что салициловая кислота в концентрации до 2% дает кератопластический эффект; сера (в концентрации 2 - 5%) способствует снижению воспаления кожи и положительно влияет на процесс самоотделения; пиритион цинка (цинк-пиритин-2-тиол-1-оксид) - детергентовая шампуневая основа в концентрации 1%, обладающая способностью растворяться в секрете сальных желез, в результате чего после ополаскивания препарат сохраняется на волосистой части головы до 32 мин. Препараты дегтя введены в шампуни в небольшой концентрации (0,5%).
Фирма “Шеринг-Плау” выпустила три разновидности лечебных шампуней. Основной из них - Freederm pH balance, который используется для повседневного ухода за волосами (базисный). Шампунь Freederm Zink показан для лечения себореи, диффузного себорейного выпадения волос, перхоти. Он способствует устранению зуда волосистой кожи головы, восстанавливает структуру поврежденных волос. Шампунь Freederm TAR используется для лечения псориаза волосистой кожи головы, способствует замедлению и торможению пролиферации клеток эпидермиса, оказывает вяжущее и противогрибковое действие; применение этого лекарственного шампуня способствует очищению от жира и перхоти.
Методика применения лечебных шампуней проста и доступна для амбулаторного лечения в любых условиях. Шампунь после встряхивания наносят на влажные волосы. Препарат находится на коже 5 мин. После первого нанесения шампунь выполаскивают водой, а затем наносят его второй раз на 5 мин и повторно выполаскивают. Процедуру повторяют 2 раза в неделю, через 3 дня. Курс лечения при себорее и перхоти продолжается 4 - 6 нед, при себорейной алопеции, псориазе волосистой части головы - 8 - 12 нед. После получения желаемого эффекта от применения лечебного шампуня Freederm TAR больной может использовать первые два шампуня - Freederm Zink или Freederm pH balance.
Мы изучали эффективность перечисленных трех видов лечебных шампуней на протяжении 12 мес. Под наблюдением находилось 60 больных (39 женщин и 21 мужчина) в возрасте от 9 до 60 лет. Больные по диагнозам распределялись следующим образом: себореей (жидкой, густой, смешанной) страдали 15 больных, себорейной экземой - 14, себорейной алопецией - 3, перхотью - 8, псориазом волосистой части головы - 20. Все больные ранее неоднократно лечились в различных медицинских учреждениях, в том числе и косметологического профиля, однако стойкого эффекта от лечения, как правило, не отмечалось. Все больные до лечения были клинически обследованы. Органической патологии со стороны внутренних органов, эндокринной и нервной систем не выявлено. Контроль лечения, помимо клинических данных, включал подсчет выпавших волос за сутки и при потягивании пучка волос. Обычно при потягивании пучка волос до лечения безболезненно удавалось извлечь от 5 до 10 волос. Количество выпавших волос за сутки колебалось от 60 до 80. Переносимость лечебных шампуней была вполне удовлетворительной: шампуни не вызывали неприятных ощущений, больные охотно ими пользовались, выполняя все наши рекомендации. Никаких побочных явлений при лечении себореи мы не наблюдали, не было и аллергических реакций. После 2 - 4 нед лечения у больных себореей, себорейной экземой, себорейной алопецией отмечалось уменьшение выделения кожного сала (шампуни способствовали удалению избыточного кожного жира), чешуек. Волосы приобретали здоровый вид. Причем у ряда больных эффект от применения лечебных шампуней отмечался уже после 1 - 2 нед лечения. Выраженный эффект возникал после 4 - 6 нед лечения, когда исчезали субъективные ощущения в виде зуда, чувства стягивания и напряжения кожи в области волосистой части головы. Воспалительные явления (гиперемия, инфильтрация кожи), жирная перхоть, экскориации и др. регрессировали в течение 4 - 6 нед; кожа очищалась от корок, перхоти, исчезало засаливание волос и кожи. Лишь у части больных себореей в затылочной и теменной областях оставались единичные, сухие чешуйки.
Объективные показатели к концу курса лечения изменились следующим образом: количество выпавших волос за сутки уменьшилось до 30 - 40; при потягивании пучка волос безболезненно удавалось извлечь уже до 4 волос.
У больных псориазом волосистой части головы проводилось комплексное лечение, в котором лечебные шампуни были дополнительными. Шампунь применяли по интенсивной схеме: через день, на курс 10 процедур. Эффект от лечения шампунем Freederm TAR отмечался уже на 1-й неделе его применения. На 6 - 7-й день все больные констатировали исчезновение зуда. Кожа очищалась от корок на 3 - 5-й день - у 3 больных, на 7-й день - у 3, на 9 - 11-й день - у 10, к 17-му дню - у 1 больного. Воспалительные явления (гиперемия, инфильтрация) значительно регрессировали на 3-й день у 1 больного, на 5 - 7-й день - у 5, на 9-й день - у 7, на 13-й день - у 2; причем у 8 больных они полностью не разрешились даже к концу курса лечения. Интенсивность шелушения значительно снизилась на 3-й день у 5 больных, на 5-й день - у 6, на 7 - 8-й день - у 6, на 9-й день - у 1 больного. Однако у 11 больных немногочисленные сухие чешуйки на местах высыпаний оставались и после 20-дневного курса лечения. Подмечено, что с первых дней применения шампуня у всех больных волосы становились пушистыми, блестящими, легко расчесывались и укладывались в прическу. Таким образом, значительное улучшение было достигнуто у 12 больных псориазом, улучшение - у 5. Осложнения наблюдались у 3 больных: у 2 женщин после 2-й и 3-й процедур соответственно наблюдалось развитие аллергической реакции в виде появления диффузной красноты и зуда, причем одна из них имела отягощенный аллергоанамнез. У одной больной применение шампуня сопровождалось неприятными субъективными ощущениями в виде сильного чувства стягивания кожи волосистой части головы. Во всех трех случаях шампунь был отменен.
На основании полученных нами данных можно сделать вывод о достаточно высокой эффективности шампуней фирмы “Шеринг-Плау” и можно рекомендовать применение шампуня Freederm TAR в комплексном лечении псориаза, а шампуней Freederm Zink и Freederm pH balance в комплексном лечении себореи, себорейной экземы, себорейной алопеции, перхоти и псориза волосистой части головы.
Вестник дерматологии и венерологии, N 5-1998, стр. 76-78.

Многоцентровое исследование клинической эффективности псоркутана в терапии больных псориазом.

Приводятся результаты многоцентрового исследования клинической эффективности мази псоркутан как монотерапии, так и в комбинации с ретиноидами (тигазон, неотигазон), селективной фототерапией и фотохимиотерапией (ПУВА) у 268 больных псориазом. Монотерапия псоркутаном была проведена 136 больным. У 59 (43%) больных отмечено клиническое излечение, у 38 (28%) - значительное улучшение и у 39 (29%) - улучшение. Лечение комбинации псоркутана с ароматическими ретиноидами (тигазон, неотигазон) было проведено 29 болным, что привело к полному регрессу высыпаний у 67% пациентов. Терапия псоркутаном и селективной фототерапией (СФТ) была проведена 45 больным. У 86% пациентов отмечен полный регресс высыпаний. Лечение псоркутаном в сочетании с фотохимиотерапией (ПУВА) было проведено 58 больным. Проведенный курс лечения у 91% больных привел к полному регрессу высыпаний. Авторы отмечают, что наилучшие результаты лечения наблюдаются при сочетании применения мази псоркутан с ретиноидами, селективной фототерапией или ПУВА.
В последние годы получены новые данные, свидетельствующие об иммунном и наследственном характере псориаза, в становлении которого принимают участие внешние и внутренние факторы. Характерным признаком псориаза являются гиперпролиферация и неполное дифференцирование клеток эпидермиса. При псориазе наблюдается 20- 30-кратное увеличение пролиферации клеток базального слоя. Важное патогенетическое значение отводится эпидермальным кератиноцитам. Процесс созревания кератиноцитов в пораженной псориазом коже протекает 4-5 дней, в то время как в норме продолжительность этого процесса составляет 26-28 дней [13, 17].
Последние научные работы, направленные на поиск веществ, способных воздействовать на воспалительные и пролиферативные процессы в коже, привели к синтезу кальципотриола (1,25(OH )2D3) - аналога 1,25-дигидроксихолекальциферола, наиболее активного метаболита природного витамина D3 [5].
Кальципотриол является представителем нового класса антипсориатических средств. Он обладает способностью тормозить пролиферацию кератиноцитов, уменьшает их повышенное созревание и блокирует специфический иммунологический медиатор интерлейкин-1, образующийся в моноцитах и макрофагах, отвечающий за регулирование пролиферативных процессов в эпидермисе при псориазе и соответственно играющий важную роль в патогенезе этого заболевания [9, 14].
Первая работа по применению кальципотриола для лечения больных псориазом относится к 1986 г. [10]. В последующих исследованиях показана высокая эффективность этого препарата при лечении псориаза.
По данным большинства авторов, полный регресс высыпаний наблюдается примерно у 35-40% больных, у остальных больных отмечается в той или иной степени улучшение, эффекта не достигается примерно у 1% пациентов [1, 7, 12]. Ряд исследователей применяли кальципотриол для лечения детей в возрасте от 2 до 14 лет. Отмечен полный регресс высыпаний или значительное улучшение у 60-80% больных [4, 11]. При использовании псоркутана не выявлено тератогенного действия. Однако в целях безопасности его не рекомендуется назначать беременным женщинам.
Сравнительное изучение кальципотриола с бетаметазоном показало более выраженное противопсориатическое действие кальципотриола. При длительном применении кальципотриол в отличие от бетаметазона не вызывал атрофии кожи [3, 16]. Кальципотриол показал большую эффективность при сравнительном изучении результатов лечения больных псориазом с дитранолом [2]. В сочетании с селективной фототерапией и фотохимиотерапией кальципотриол усиливал клинический эффект при лечении псориаза [6, 8, 15].
Целью настоящей работы явилось изучение терапевтической эффективности мази “Псоркутан” (Schering AG) при лечении больных псориазом.
Мазь “Псоркутан” приготовлена на водно-эмульсионной основе и содержит 50 мг/г кальципотриола. Благодаря ингредиентам, введенным в состав основы мази, чрескожная абсорбция кальципотриола составляет менее 1% дозы, наносимой на кожу. Всосавшийся через кожу препарат быстро разрушается в организме, превращаясь в неактивные метаболиты. В соответствии с инструкцией по применению мазь “Псоркутан” наносили тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в день. Максимальная суточная доза не превышала 15 г, недельная доза - 100 г. Также изучали эффективность лечения больных псориазом при сочетанном применении мази “Псоркутан” с ретиноидами (тигазон, неотигазон), селективной фототерапией и фотохимиотерапией (ПУВА).
Под наблюдением находилось 268 больных псориазом в возрасте от 16 до 76 лет с давностью заболевания от 2 мес до 38 лет.
Из исследования исключались пациенты с локализацией высыпаний на коже лица и волосистой части головы, псориатической эритродермией, пустулезным псориазом, дети в возрасте до 15 лет, беременные, а также больные с прогрессирующей стадией псориаза.
Оценку проводимого лечения проводили каждую неделю по следующим клиническим критериям выраженных в баллах: 3- высыпания ярко-красного цвета, выступающие над окружающей кожей, со значительным инфильтратом и шелушением; 2- высыпания красного цвета с хорошо определяемым инфильтратом и наличием чешуек; 1-высыпания розового цвета с незначительной инфильтрацией и небольшим шелушением; 0-отсутствие симптомов.
Проводился анализ возможных причин прерывания лечения: появление побочных явлений, отсутствие эффекта от проводимого лечения, появление обострения заболевания, нежелание больного проводить лечение, несоблюдение больным инструкции по лечению и др.
Эффективность лечения оценивалась как врачом, так и пациентом.
Монотерапия псоркутаном была проведена 136 больным. Начало регресса высыпаний при лечении мазью “Псоркутан” отмечалось спустя 7-10 дней от начала терапии. Уменьшались воспалительные явления и шелушение, высыпания уплощались. Полный регресс высыпаний наблюдался через 4-6 нед применения мази. В результате лечения у 59 (43%) больных отмечено клиническое излечение, у 38 (28%) - значительное улучшение и у 39 (29%) - улучшение. Побочных явлений при лечении не отмечено.
Лечение комбинацией псоркутана с ароматическими ретиноидами (тигазон, неотигазон) было проведено 29 больным. Показаниями к применению этого варианта лечения являлись множественные очаги поражения, в том числе с наличием высыпаний на коже волосистой части головы, противопоказания к лечению ультрафиолетовыми лучами, невозможности частых посещений больным врача по семейным или служебным обстоятельствам, простота методики лечения.
Наряду с нанесением псоркутана на пораженные участки больные получали ароматические ретиноиды в дозе 20- 25 мг в сутки Начало регресса высыпаний наблюдалось у большинства больных на 2-3-й неделе от начала терапии. Длительность лечения составила 7-8 нед. Проведенное лечение привело к полному регрессу высыпаний у 67% пациентов. У других больных отмечено улучшение. В процессе наблюдения 2 больным терапия была отменена из-за отсутствия желания ими проводить дальнейшее лечение. Обострения псориаза и побочных явлений не было выявлено.
Терапия псоркутаном и селективной фототерапией (СФТ) была проведена 45 больным. Процедуры СФТ выполнялись 4-5 раз в неделю при ежедневном двухразовом смазывании очагов псоркутаном. Начальная доза средне-волновых ультрафиолетовых лучей (УФБ) составляла 0,05- 0,1 Дж/см2 с последующим увеличением дозы УФБ на 0,05- 0,1 Дж/см2 при каждой процедуре. Продолжительность лечения составила 3-8 нед. В результате лечения у 86% пациентов отмечен полный регресс высыпаний, у остальных больных наступило значительное улучшение. Побочных явлений во время проведения курса лечения не отмечалось.
Лечение псоркутаном в сочетании с фотохимиотерапией (ПУВА) было назначено 58 больным. За 2 ч до проведения ультрафиолетовых облучений больным давался фотосенсибилизатор из расчета 0,6-0,8 мг на 1 кг массы тела пациента. Процедуры ПУВА проводились по методике трех- или четырехразовых облучений в неделю с дозы длинноволновых ультрафиолетовых лучей (УФА) 0,5 Дж/см2 с последующим увеличением дозы УФА на 0,5-1,0 Дж/см2. Наряду с ПУВА очаги поражения смазывались псоркутаном 1 или 2 разв в день. В результате лечения у 51 (91%) больного наступил полный регресс высыпаний. У остальных больных было отмечено значительное улучшение. Длительность лечения составила от 3 до 7 нед.
Как показали наши наблюдения, наилучшие результаты лечения отмечаются при сочетании применения псоркутана с ретиноидами, с селективной фототерапией или ПУВА. При этом оценка врачом и пациентом результатов лечения практически во всех случаях совпадали.
Применение псоркутана позволило усилить терапевтический эффект ретиноидов и фототерапии. Сокращалась длительность лечения, уменьшалась суммарная доза ультрафиолетовых лучей (в случаях применения СФТ и ПУВА).
При выборе метода лечения больного псориазом необходимо оценивать число высыпаний, локализацию, тяжесть течения заболевания и наличие противопоказаний.
При наличии единичных или немногочисленных высыпаний желательно проводить лечение только псоркутаном. В тех случаях, когда псориатические высыпания захватывают более 15% кожного покрова (за исключением псориатической эритродермии), необходимо применять комбинацию псоркутана с селективной фототерапией, ПУВА или ароматическими ретиноидами.

Опыт применения ламизила при сочетании онихомикоза стоп с псориазом ногтей.

Оценивается эффективность и переносимость ламизила при лечении онихомикозов в сочетании с псориатическим поражением ногтей. Под наблюдением находилось 37 больных онихомикозом в сочетании с псориазом ногтей. Возраст больных колебался от 22 до 57 лет. Ламизил назначался 29 больным в течение 12 нед, 8 пациентам в течение 16 нед. Проведенное исследование позволило выявить скрытый онихомикоз у больных псориазом и получить лабораторное подтверждение выздоровления у 94,6% пациентов, на основании чего рекомендуется более тщательно обследовать больных псориазом с поражением ногтей на онихомикоз.
Проблема лечения онихомикозов по-прежнему актуальна. Несмотря на существование многочисленных традиционных наружных и системных методов терапии, эффект последней остается достаточно низким. Хирургическое удаление ногтевых пластин с последующей наружной терапией дает положительный эффект только в одной трети случаев [2]. Применение только наружных препаратов, даже последних поколений, имеет при поражениях ногтей дерматофитами очень ограниченные показания [6]. Гризеофульвин и низорал при приеме внутрь, имея массу побочных эффектов, далеко не всегда приносят желаемые результаты [5].
Термин “псориатическая болезнь”, все чаще применяемый в последнее время [4], подразумевает многостороннее поражение различных органов и систем организма, в том числе изменения и деструкцию ногтевых пластин. Распространенность онихомикозов, в том числе и у больных псориазом, их клиническое сходство, требуют дифференцированного подхода к лечению обоих заболеваний. Появление в практике дерматологов нового антимикотика тербинафина (ламизила) позволяет значительно упростить методы лечения микозов, получить высокий процент излеченности (до 90 и выше), при минимальном побочном действии [1, 3].
Цель работы: оценка эффективности и переносимости ламизила при лечении онихомикозов в сочетании с псориатическим поражением ногтей.
Диагноз онихомикоза ставился на основании клинических и лабораторных (микроскопических) данных. Псориаз ногтей диагностировался по традиционным критериям. Излеченность онихомикозов устанавливали на основании трехкратного микроскопического исследования на грибы, проводимого с интервалом 3 мес после окончания курса лечения.

Материал и методы

Наблюдалось 37 больных онихомикозом в сочетании с псориазом ногтей: 20 мужчин и 17 женщин в возрасте от 22 до 57 лет. Из них в возрасте 22-30 лет было 10 (27,0%) больных, от 31 года до 40 лет - 13 (35,1%), от 41 года до 50 лет - 8 (21,6%), от 51 года до 57 лет - 6 (16,3%) больных. У 32 (86,5%) больных отмечен онихомикоз ногтей пальцев стоп, у 5 (13,5%) - сочетанное поражение стоп и кистей.
Поражение 1-2 ногтевых пластин отмечалось у 4 (10,8%) больных, 3-4 ногтевых пластин - у 12 (32,4%), более 5 ногтевых пластин - у 21 (56,8%) больного. Таким образом, у большинства больных (у 89,2%) преобладали множественные поражения ногтей. Был выражен подногтевой гиперкератоз и бoльшая часть ногтевых пластин имела тотальное поражение.
У 32 (86,5%) больных отмечался вульгарный псориаз, причем у 27 (84,3%) из них имела место распространенная форма. Псориатическая эритродермия наблюдалась у 5 (13,5%) пациентов, из них у 3 в сочетании с артропатией.
Ламизил назначался следующим образом: 29 больным в течение 12 нед, 8 пациентам в течение 16 нед.
Отдаленные результаты лечения оказались следующими: при тщательном микроскопическом исследовании через 1-3 мес после лечения элементы гриба были обнаружены только у 2 (5,4%) больных, хотя клинически измененные ногтевые пластины сохранялись у 26 (70,2%) пациентов, что было, по-видимому, обусловлено псориатическим процессом. Клиническая излеченность ногтевых пластин наступила у 11 (29,7%) больных при сохраненных псориатических высыпаниях на коже.
Побочные явления при приеме ламизила наблюдались редко. Лишь у 6 пациентов они проявлялись диспепсическими расстройствами (изжога, отрыжка, тяжесть в области эпигастрия, неприятные вкусовые ощущения), которые, вероятно, были связаны как с системным псориатическим процессом, так и с приемом препаратов для терапии псориаза.
Проведенное нами исследование позволило выявить скрытый онихомикоз у больных псориазом и получить лабораторное подтверждение выздоровления у 94,6% пациентов. Таким образом, ранее диагностированный псориаз ногтевых пластин у всех обследованных больных благодаря применению ламизила был подтвержден только у 70,3% больных. Это позволяет рекомендовать более тщательно обследовать больных псориазом с поражением ногтей на онихомикоз и при подтверждении последнего проводить лечение ламизилом.

Особенности эпидемиологии и клинических проявлений псориаза у больных с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией.

Проанализированы эпидемиология и клинические проявления псориаза у больных с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией. При обследовании 585 больных псориазом сопутствующая гипертоническая болезнь была выявлена у 29%. Обнаружены особенности эпидемиологии и клинических проявлений псориаза у больных с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией. Сделан вывод о взаимосвязи и взаимозависимости этих двух заболеваний.
Псориаз по-прежнему остается одной из наиболее актуальных и сложных проблем современной дерматологии. По мнению ряда авторов, псориазом болеют до 2 - 3% всего населения земного шара. Еще больший удельный вес его в структуре всех заболеваний кожи, где он составляет до 30%, что свидетельствует о существенном значении этого заболевания в дерматологической практике. Современные исследователи отмечают дальнейший рост заболеваемости этим дерматозом, увеличение числа тяжелых и инвалидизирующих форм [1, 2, 10]. Несмотря на проведенные в последние годы многочисленные исследования, этиология псориаза остается неустановленной, а многие стороны патогенеза - недостаточно изученными [3, 5, 10, 11]. Большинство исследователей придерживаются мнения о том, что развитие патологических процессов при псориазе не ограничивается формированием поражений только кожи, а приводит к нарушениям функции различных органов и систем организма [4, 7, 8]. Изучению таких сопутствующих псориазу висцеральных патологий посвящен ряд работ, в которых исследуется вопрос о взаимосвязи, взаимозависимости и взаимообусловленности их и явлений дерматоза [4, 7 - 10, 12]. Такие исследования позволяют более полно определить понятие псориатической болезни и глубже понять ее патогенез. При проведении сравнительного анализа значения выявленных при псориазе патологических изменений содержания циклических нуклеотидов в тканях, нейрогуморальной регуляции и обмена веществ (липидов, электролитов, белков и др.), морфофункциональных расстройств микроциркуляторного русла обращает на себя внимание их общность с таковыми показателями при нарушениях гемодинамики, а точнее, при эссенциальных артериальных гипертензиях (гипертоническая болезнь) [7, 12].
Исходя из этого, можно предположить наличие взаимосвязи и взаимообусловленности псориаза и гипертонической болезни. Вполне возможно, что общность и различия патогенеза этих двух заболеваний будут проявляться в особенностях их взаимного распространения, клинических проявлений и течения их у больных псориазом с сопутствующей гипертонической болезнью. Целью настоящего исследования явилось определение особенностей эпидемиологии и клинических проявлений псориаза у больных с сопутствующей гипертонической болезнью.
Обследовано 585 больных с различными формами псориатической болезни - 293 мужчины и 292 женщины в возрасте от 16 до 87 лет, с давностью заболевания от 2 мес до 49 лет, проходивших лечение в клинике кожных и венерических болезней Днепропетровской государственной медицинской академии в 1991 - 1997 гг. Распределение больных по возрасту, месту жительства, социальному положению и роду занятий было проведено в соответствии с типичным для населения исследуемого региона распределением этих демографических показателей, что было необходимо для достоверности сравнительного эпидемиологического анализа. В процессе проведения его исследовалась взаимосвязь распределения гипертонической болезни с полом, возрастом и другими перечисленными выше характеристиками больных псориазом. Кроме того, у этих больных дифференцированно, в зависимости от наличия у них сопутствующей гипертонической болезни, изучались такие особенности течения псориатической болезни, как характер причинных факторов ее возникновения, причины и частота рецидивов, тип течения и клинические проявления - распространенность, формы поражения кожи, частота поражения опорно-двигательной системы.
Среди обследованных больных псориазом сопутствующая гипертоническая болезнь была выявлена у 29% пациентов, что в 1,5 раза превышало ее распространенность среди лиц исследуемого региона - 17% [6]. У больных псориазом мужчин и женщин она встречалась практически с одинаковой частотой, в то время как среди не болеющих псориазом лиц гипертоническая болезнь встречалась чаще у женщин (у 19%), чем у мужчин (у 15%). Исследование зависимости частоты гипертонической болезни от возраста обследуемых показало значительное преобладание ее во всех возрастных группах и несколько иное ее распределение в зависимости от возраста больных псориазом. Следует отметить, что у больных псориазом частота гипертонической болезни нарастала с увеличением возраста пациентов, однако первоначальный рост заболеваемости ее отмечался примерно на 10 лет раньше - в возрасте 30 - 39 лет. В то же время отмечалось некоторое замедление роста частоты гипертонии в возрастных группах 40 - 49 и 50 - 59 лет. Кроме этого, у обследуемых больных частота гипертонической болезни и темпы ее роста в различных возрастных группах у мужчин и женщин в значительной мере отличались от аналогичных показателей ее распространенности среди населения региона. Исследование распространенности гипертонической болезни среди больных псориазом в зависимости от их семейного положения показало, что сохраняется типичное ее преобладание у лиц, не состоящих в браке, однако частота ее была более значительной у женщин, а не у мужчин, в отличие от обычного ее распространения. Исследование распространенности гипертонической болезни в зависимости от места жительства обследуемых показало, что у больных псориазом жителей города она встречается реже, чем у сельских жителей, что типично для ее обычного распространения, однако в отношении мужчин эта разница была менее выражена, а у женщин - более значительная, чем это наблюдалось в популяции.
Анализ особенностей клинических проявлений и течения псориаза у больных с сопутствующей гипертонической болезнью показал, что у них в сравнении с больными, не имевшими признаков артериальной гипертензии, отмечается гораздо бoльшая частота стрессовых ситуаций (70% случаев против 41%) и реже регистрируются инфекционные заболевания (6% против 25%), прием медикаментов (7% против 12%), аллергические реакции (0% против 2%), отравления алкоголем (0% против 5%), беременность и другие изменения менструального цикла (1% против 3%) в качестве пусковых факторов начала у них псориаза. Кроме этого, было обнаружено, что у больных псориазом с сопутствующей гипертонической болезнью распространенные поражения кожи и особенно эритродермические формы дерматоза встречались в 5 раз чаще, а ограниченные формы его - в 2 раза реже, чем у больных псориазом без сопутствующей гипертонической болезни. Также было установлено, что у больных псориазом с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией отмечалось более частое рецидивирование дерматоза. Число рецидивов его более 3 в год отмечалось у них более чем в 2 раза чаще, а частота рецидивов 1 раз в год и менее - в 2 раза реже, чем у больных без сопутствующей артериальной гипертензии. Также у больных псориазом с сопутствующей гипертонической болезнью более чем в 2 раза чаще отмечался внесезонный и в 3 раза реже сезонный тип течения дерматоза. Изучение причин обострений дерматоза показало, что среди обследуемых больных с сочетанной патологией отмечается более высокий процент (31 против 24) лиц с неустановленной причиной обострения; в этой группе больных стрессы, травмы и прием медикаментов чаще являются причиной редицидов, в то время как у больных псориазом без сопутствующей гипертонической болезни более частой их причиной были названы сезон, инфекционные заболевания, аллергические реакции, отравление алкоголем, беременность, роды и др. Обращает на себя внимание также тот факт, что у больных псориазом с сопутствующей гипертонической болезнью в 2 раза чаще, чем у больных без сопутствующей гипертензии, отмечалась быстрая диссеминация поражений кожи при обострениях (39% случаев против 17%) и были более редкими случаи медленного и постепенного распространения их. Изучение взаимосвязи клинических проявлений псориаза и наличия сопутствующей гипертонической болезни показало, что у больных псориазом с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией чаще встречаются атипичные формы псориаза кожи: экссудативные поражения в 2,5 раза чаще, эритродермия - в 5 раз чаще, прочие атипичные формы (пустулезные, интертригинозные, себорейные и др.) в 2,5 раза чаще; почти в 2 раза реже встречались случаи псориатической артропатии (18% против 32%).
Таким образом, нами были выявлены определенные особенности эпидемиологии гипертонической болезни у больных псориазом, проявляющиеся в значительно большей ее распространенности (29% больных с сочетанной патологией), особенности ее распределения в зависимости от пола, возраста, семейного положения и места жительства больных, а также особенности течения и клинических проявлений псориаза у больных с сопутствующей гипертонической болезнью (различие частоты установленных причинных факторов начала дерматоза, причин, частоты его обострений, распространенности и клинических его форм).
Это в некоторой степени свидетельствует о взаимосвязи псориаза и сопутствующих ему проявлений эссенциальной артериальной гипертензии и о целесообразности изучения его патогенеза с учетом наличия у больных сопутствующих проявлений висцеральной патологии, что позволит более конкретно определить значение отдельных патогенетических механизмов этого дерматоза и необходимость комплексной рациональной патогенетической терапии обоих заболеваний.

Роль никотиновой кислоты в патогенезе и лечении псориаза и экземы у больных, злоупотребляющих алкоголем.

У 52 больных псориазом (38) и экземой (14), злоупотребляющих алкоголем, обнаружено значительное снижение содержания в крови свободной, связанной с белками и общей формы никотиновой кислоты. У этих больных наблюдается более тяжелое течение заболевания, включая бoльшую распространенность высыпаний, более интенсивный зуд, шелушение и мокнутие и более выраженные трудности в лечении. Новые коферментные формы витамина PP (пикамилон) и B6 (пиридоксальфосфат) в сочетании с пирацетамом (ноотропил) применены в комплексном лечении 28 больных псориазом и экземой, злоупотребляющих алкоголем. Высокая терапевтическая эффективность этих препаратов и нормализация содержания никотиновой кислоты в крови позволяют рекомендовать их для использования в качестве препаратов выбора в комплексном лечении больных псориазом и экземой, злоупотребляющих алкоголем.
В настоящее время никотиновая кислота (ниацин, витамин PP, или B3) широко используется при лечении многих заболеваний. Коферментные формы этого витамина катализируют окислительно-восстановительные реакции в организме. Никотиновая кислота оказывает сосудорасширяющее действие на сосуды, а также осуществляет регулирующее влияние на гемодинамику, секреторно-моторную функцию желудка, эритропоэз и т.д. Она влияет также на обмен углеводов, липидов, белков, снижает содержание холестерина и глюкозы в крови, улучшает функциональное состояние ЦНС, печени и желудка. Ее с успехом используют в дерматологии для лечения озноблений, хронического атрофического акродерматита, болезни Рейно и склеродермии [10, 11].
Определение никотиновой кислоты проводилось нами с помощью микробиологической методики Н.А. Помошниковой в модификации Е.М. Рахмалевич и Л.Д. Тищенко [12]. Данная методика позволяла более глубоко оценить нарушения обмена этого витамина у обследованных нами больных, так как она предоставляла возможность одновременно определять свободную, связанную с белками и общую форму никотиновой кислоты в крови. Как оказалось, наиболее информативным является уровень связанной с белками формы этого витамина, изменения которого в большей степени отражают тяжесть патологического процесса.
у больных псориазом и экземой, не отягощенных алкогольным фактором, уровень свободной формы никотиновой кислоты в крови был снижен в 1,4 и 1,5 раза по сравнению с нормой и составлял у больных псориазом 216 2,0 мкг% и у больных экземой 202 1,6 мкг% при норме 310 2,3 мкг%. У больных этой группы содержание связанной с белками формы и общей формы никотиновой кислоты не было снижено и варьировало в пределах нормы.
У больных псориазом, злоупотребляющих алкоголем, содержание свободной формы никотиновой кислоты (183 1,6 мкг%) было снижено в 1,7 раза. У больных экземой, несмотря на то что они злоупотребляли алкоголем, этот показатель не изменялся и составлял 301 10,7 мкг%.
В то же время у больных псориазом и экземой влияние алкоголя проявлялось в значительном (в 4,2 и 3,6 раза) уменьшении уровня связанной с белками формы никотиновой кислоты в крови (87 1,0 и 84 2,1 мкг% соответственно). У этих же больных оказалось сниженным содержание общей формы никотиновой кислоты в крови в 2,5 и 1,6 раза (270 3,2 и 385 12,3 мкг% соответвенно; норма 620 4,6 мкг%).
Вероятно, на первом этапе формирования дефицита никотиновой кислоты организм стремится максимально сохранить уровень связанной с белками формы этого витамина, который обеспечивает наиболее важные функции в обмене веществ. С этой целью используются все резервы никотиновой кислоты, которые находятся в организме в виде свободной формы. Это происходит до тех пор, пока в организм человека поступает достаточное количество никотиновой кислоты или пока ее синтез в организме способен обеспечить поддержание концентрации витамина в крови на должном уровне. По мере нарастания дефицита никотиновой кислоты происходит нарушение процессов биотрансформации никотиновой кислоты в ее активное, коферментное состояние, что и выражается в уменьшении содержания связанной с белками формы этого витамина.
Помимо выявленного нами значительного дефицита никотиновой кислоты, у этих больных наблюдалось более тяжелое течение псориаза и экземы (значительная распространенность высыпаний, выраженная тенденция к образованию бляшек с инфильтратом в основании, сильный зуд, значительное шелушение и мокнутие, подногтевой гиперкератоз и выраженная торпидность в лечении). У этих больных более часто наблюдались рецидивы заболевания, а периоды ремиссии были более короткими.
В связи с изложенным для лечения больных псориазом и экземой из числа лиц, злоупотребляющих алкоголем, нами был разработан новый комплексный метод лечения, предусматривающий использование коферментных препаратов пикамилона, пиридоксальфосфата одновременно с пирацетамом.
Пикамилон по своей химической структуре является производным гаммааминомасляной кислоты (ГАМК) и никотиновой кислоты. Накопленный клинический опыт свидетельствует о том, что пикамилон является эффективным средством метаболической терапии, с успехом применяемый в настоящее время при лечении острых ишемических нарушений мозгового кровообращения, черепно-мозговых травм, травматической эпилепсии, нервно-психических расстройств, кардиологических заболеваний, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и др. [1 - 6]. Отмечено благоприятное влияние пикамилона на липидный обмен и перекисное окисление липидов, а его выраженные гепатотропные свойства позволили использовать пикамилон при лечении радиоактивных поражений и различных алкогольных интоксикаций [7 - 9].
В комплекс лечения больных псориазом у лиц, злоупотребляющих алкоголем, был также включен пиридоксальфосфат, который, как известно, является коферментной формой витамина B6.
Он оказывает благоприятное влияние на содержание холестерина и липидов крови, улучшает детоксицирующие свойства печени, участвует в утилизации гистамина, выступая в роли кофермента гистаминазы, уменьшает интоксикацию от ионизирующей радиации. Он оказался весьма эффективным при лечении хронического гепатита, цирроза печени, диабета, порфириновой болезни, при нарушениях беременности, анемии, при лечении псориаза, экземы, атопического дерматита, пиодермии и красной волчанки, а также в комплексном лечении больных псориазом, злоупотребляющих алкоголем [13]. Одновременно в лечении больных псориазом, отягощенным алкогольным фактором, применялся пирацетам (ноотропил), который, как известно, улучшает обменные процессы и кровообращение мозга. Пирацетам улучшает региональный кровоток, усиливает утилизацию глюкозы, повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии, улучшает деятельность мозга и т.д. Пирацетам также является хорошим средством для купирования абстинентного алкогольного синдрома. Чаще препарат применяется внутрь (до еды), начиная с 1,2 г (по 0,4 г 3 раза в день) и доводят дозу до 2,4 г, иногда до 3,2 г и более в сутки в течение 2 - 3 нед. В дальнейшем дозу пирацетама постепенно снижают до 1,2 - 1,6 г (0,4 г 3 - 4 раза в сутки).
Методика лечения псориаза и экземы у больных, злоупотребляющих алкоголем, предусматривала использование пикамилона в виде внутримышечных инъекций 10% раствора по 2 мл (200 мг) через день, на курс лечения до 15 инъекций и пиридоксальфосфата также в виде внутримышечных инъекций по 10 мг через день, на курс лечения до 15 инъекций. Одновременно внутрь этим больным назначался пирацетам в соответствующих разовых и суточных дозах. Это лечение обычно проводилось в течение 1 мес.
В последующем, в зависимости от результатов лечения, с целью закрепления полученного эффекта или для дополнительного лечения при недостаточно хороших результатах оно может быть продолжено в течение еще некоторого времени. При этом больным назначают внутрь в таблетированной форме комплекс, состоящий из пикамилона по 0,05 г (50 мг) и пиридоксальфосфата по 0,02 г (20 мг). Этот комплекс рекомендуется применять при лечении всех больных псориазом из числа лиц, злоупотребляющих алкоголем, 1 - 2 раза в день после еды в течение 1 - 2 мес и даже 3 мес. Одновременно больным можно назначать любые наружные средства, включая и кортикостероидные препараты. Однако в своей работе мы ограничивались при необходимости использованием лишь индифферентных наружных средств (примочек, кремов и мазей).
Всего под нашим наблюдением было 52 больных (38 - псориазом, 14 - экземой), злоупотребляющих алкоголем. Из них 28 больных (основная группа) лечились по предложенному нами комплексному методу с использованием пикамилона, пиридосальфосфата и пирацетама. Остальные 24 человека (контрольная группа) получали общепринятое лечение некоферментными препаратами витаминов PP, B1 и B6, включая пирацетам.
В результате проведенных исследований установлена более высокая терапевтическая эффективность предложенного метода комплексного лечения больных псориазом и экземой, злоупотребляющих алкоголем: клиническое выздоровление и значительное улучшение отмечено у 91,1% больных, что в 2,3 раза выше, чем у больных контрольной группы, лечившихся некоферментными препаратами витаминов PP, B1 и B6. Клиническое выздоровление наступало в среднем на 21,9 дня, в контроле - на 29,3 дня. Отдаленные результаты по числу обострений в течение 1-го года наблюдения были в 4 раза лучше, чем у больных контрольной группы.
При лечении больных псориазом и экземой, злоупотребляющих алкоголем, впервые было изучено в динамике содержание никотиновой кислоты в крови, которое до начала лечения оказалось сниженным и находилось в определенной зависимости от проводимого лечения. Предложенный нами метод комплексного лечения обеспечивал наиболее благоприятные условия для восстановления баланса никотиновой кислоты в крови, что, возможно, создавало необходимые предпосылки для повышения эффективности лечения этих больных.
При этом у больных наблюдалось статистически достоверное увеличение (до нормы) в крови содержания свободной формы никотиновой кислоты (в 1,6 раза), общей формы (в 2,2 раза) и связанной с белками формы (в 3,5 раза). Использование для лечения некоферментных препаратов витаминов PP, B1 и B6 оказалось менее эффективным и не обеспечивало полного восстановления баланса никотиновой кислоты в крови этих больных.
Все изложенное выше позволяет рекомендовать эти препараты в качестве препаратов выбора в комплексном лечении больных псориазом и экземой у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Вполне возможно, что в патогенезе этих тяжелых, трудно поддающихся лечению форм псориаза и экземы имеет определенное значение нарушение коферментообразующей функции не только никотиновой кислоты, но и других витаминов. Несмотря на использование коферментных препаратов витаминов PP и B6 (пикамилон и пиридоксальфосфат), положительные результаты лечения наблюдались нами не у всех, а только у 91,1% больных. У 9% больных псориазом и экземой, злоупотребляющих алкоголем, результаты лечения оказались неудовлетворительными, что указывает на необходимость дальнейшего изучения этой проблемы и, в частности, на целесообразность исследования статуса и других витаминов.

Биотин.

Установлено, что у больных с алкогользависимыми формами экземы и псориаза имеет место значительное снижение содержания биотина в сыворотке крови, особенно его связанной с белками формы. В результате проведенного комплексного лечения этих больных биотином и коферментными препаратами (пиридоксальфосфат, флавинат) получены хорошие терапевтические результаты. Клиническое выздоровление и значительное улучшение отмечались у 68 (89,4%) из 76 больных экземой и псориазом, злоупотребляющих алкоголем, что в 3,3 раза больше, чем при лечении таких же больных общепринятыми в настоящее время методами и средствами без использования витаминных коферментных препаратов. У всех больных с алкогользависимыми формами экземы и псориаза, получающих комплексное лечение биотином, пиридоксальфосфатом и флавинатом, к концу лечения наблюдалась полная нормализация в сыворотке крови всех форм биотина. У больных контрольной группы уровень биотина в сыворотке крови к концу лечения продолжал оставаться сниженным.
Биотину (витамин H, или B8) в прошлом уделялось мало внимания. Хотя и было известно о том, что этот витамин необходим для нормального осуществления энергетических процессов, роста, для синтеза жирных кислот, антител, пищеварительных ферментов и метаболизма никотиновой кислоты [1]. Позднее было установлено, что биотин обладает инсулиноподобной активностью и способен понижать содержание сахара в крови. При изучении этого витамина было обнаружено 9 ферментных систем в организме человека, для работы которых необходим биотин [2]. При недостаточности биотина содержание липидов в печени уменьшается на 30%, что обусловлено снижением синтеза жирных кислот. Установлена связь биотина с другими витаминами, в частности с фолиевой кислотой, витамином B12, аскорбиновой кислотой, тиамином и пантотеновой кислотой. Особенно тесные взаимоотношения существуют между биотином и фолиевой кислотой. При недостаточности биотина нарушается утилизация организмом фолиевой кислоты и превращение ее в активные коферментные формы. Биотин облегчает симптомы пантотеновой недостаточности и, наоборот, пантотеновая кислота смягчает проявление авитаминоза биотина.
Недостаточность биотина у животных характеризуется прекращением роста и снижением (до 40%) массы тела, покраснением и шелушением кожи, выпадением шерсти, образованием периорбикулярной эритемы и атактической походки, отеком лапок и типичной позой животного с согбенной “кенгуруподобной” спинкой. Одновременно у животных при недостаточности биотина наблюдается дерматит.
В нормальных условиях человек полностью удовлетворяет свою потребность в биотине за счет синтеза его микрофлорой кишечника. В литературе имеется очень мало публикаций, посвященных изучению недостаточности этого витамина у человека. Известно, что при недостатке биотина наблюдаются общая слабость, потеря аппетита, тошнота, депрессия, сонливость, повышенная утомляемость, раздражительность, болезненность и слабость мышц, а также сухая или жирная себорея кожи, очаговое облысение и перхоть [3, 4]. Язык становится бледным и гладким, слизистые оболочки рта и гортани - серого (бескровного) цвета. В крови снижается содержание гемоглобина и повышается уровень холестерина и сахара [3, 5, 6]. Имеются отдельные сообщения об эффективности биотина у больных нейродермитом, дисгидрозом, экземой, некротическим акне, псориазом и т.д. [2, 4].
В работе была использована микробиологическая методика определения содержания биотина в сыворотке крови больных [6, 7]. Всего под наблюдением было 128 алкогользависимых больных экземой (n=43) и псориазом (n=85). В основную группу входили 76 больных экземой (n=29) и псориазом (n=47). Полученные результаты изучались в сравнительном аспекте и сопоставлялись с данными контрольной группы (n=52), в которую были включены 14 больных экземой и 38 больных псориазом.
Полученные нами ранее данные указывают на то, что при экземе и псориазе имеет место определенная недостаточность биотина. Как оказалось, у больных экземой и псориазом влияние алкоголя проявлялось в значительном (в 4,2 и 4,5 раза) уменьшении уровня связанной с белками формы витамина B8 в крови, который составлял соответственно 6,2 1,4 и 6,7 1,0 нг% при норме 28,2 0,2 нг%.
В процессе комплексного лечения этих больных нами использовались витаминные коферментные препараты пиридоксальфосфат (кофермент витамина B6) по 10 мг внутримышечно через день, на курс лечения до 15 инъекций и флавинат (кофермент витамина B2) по 2 мг внутримышечно через день, на курс лечения до 15 инъекций. Одновременно все больные с алкогользависимыми формами экземы и псориаза ежедневно внутримышечно получали биотин в виде 0,1% раствора по 2 мл. Курс лечения биотином составлял 20 - 25 инъекций. По завершении парентерального введения этих препаратов больным, как правило, в амбулаторных условиях рекомендовалось еще в течение 2 - 3 мес продолжать принимать внутрь 1-2 раза в день таблетированный комплекс, состоящий из пиридоксальфофата по 0,02 г (20 мг), рибофлавина по 0,01 г (10 мг) и биотина по 0,005 г (5 мг). Наружно больные получали индифферентные мази и кремы.
В результате лечения у больных наблюдались хорошие терапевтические результаты. Клиническое выздоровление и значительное улучшение отмечались у 68 (89,4%) из 76 больных: у 26 (89,6%) больных экземой и у 42 (89,3%) больных псориазом, злоупотребляющих алкоголем. При лечении алкогользависимых форм экземы и псориаза общепринятыми в настоящее время методами и средствами без использования витаминных коферментных препаратов были получены результаты в 3,3 раза хуже, чем в группе больных, леченных коферментами. В контрольной группе из 52 больных экземой и псориазом положительные терапевтические результаты наблюдались только у 14 (26,9%) больных.
У всех больных с алкогользависимыми формами экземы и псориаза, получающих комплексное лечение витаминными коферментными препаратами, к концу лечения наблюдалась полная нормализация в сыворотке крови содержания всех форм биотина. У больных контрольной группы уровень биотина в сыворотке крови к концу лечения продолжал оставаться сниженным.
В организме человека витамин B8 обеспечивает важные функции в обмене веществ. Можно предположить, что в начале развития недостаточности биотина организм максимально использует свободную форму этого витамина и в пределах своих возможностей сохраняет уровень связанной с белками формы биотина. Для этого используются все резервы биотина, которые находятся в организме в виде свободной формы этого витамина. Однако это возможно до тех пор, пока в организм человека поступает достаточное количество биотина или пока синтез этого витамина микрофлорой кишечника обеспечивает необходимую концентрацию биотина в крови. По мере нарастания дефицита биотина происходит нарушение процессов биотрансформации витамина B8 в его коферментное состояние, что выражается в уменьшении содержания связанной с белками формы этого витамина.
Установлено, что у больных экземой и псориазом имеет место недостаточность биотина. Значительное снижение содержания биотина в сыворотке крови, особенно его связанной с белками формы, наблюдается у больных, злоупотребляющих алкоголем. В результате комплексного лечения больных с алкогользависимыми формами экземы и псориаза биотином и коферментными препаратами (пиридоксальфосфат, флавинат) получены хорошие терапевтические результаты. Клиническое выздоровление и значительное улучшение отмечались у 68 (89,4%) из 76 больных экземой и псориазом, злоупотребляющих алкоголем, что в 3,3 раза больше, чем при лечении таких же больных общепринятыми в настоящее время методами и средствами, без использования витаминных коферментных препаратов. У всех больных с алкогользависимыми формами экземы и псориаза, получающих комплексное лечение биотином, пиридоксальфосфатом и флавинатом, к концу лечения наблюдалась полная нормализация в сыворотке крови содержания всех форм биотина. У больных контрольной группы уровень биотина в сыворотке крови к концу лечения продолжал оставаться сниженным.

Применение биологически активной добавки (чай “Наркодел”) в лечении больных атопическим дерматитом и псориазом.

Сообщается о результатах применения “Наркодела” - растительной смеси трав, оказывающей тонизирующее, гепатопротекторное, желчегонное действие, у больных атопическим дерматитом и псориазом. Показана целесообразность его включения в комплексную терапию этих категорий больных.
Известно, что у больных хроническими дерматозами, в том числе атопическим дерматитом и псориазом, имеются многообразные расстройства нервной системы, нарушения функционального состояния желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, иммунных резервов и обменных процессов. Поэтому при лечении этих дерматозов немаловажную роль играет применение препаратов, воздействующих на выявленные нарушения. С этой целью используются различные препараты, в том числе смеси лекарственных трав. Одним из таких средств является чай “Наркодел”.
“Наркодел” - биологическая активная добавка к пище (парафармацевтик), выпускаемая АОЗТ “Маги-Фарма” РФ. Это сухая растительная смесь, содержащая траву и листья полыни горькой, листья копытня европейского, траву чебреца и золототысячника, цветки пижмы, листья толокнянки, траву мачка желтого, корневища с корнями рапонтикума сафлоровидного, траву зверобоя. Она разрешена к применению Государственным комитетом санэпиднадзора в 1995 г. Смесь расфасована в пакетики чая по 1, 2 г, принимается в виде настоя 1 раз в день, при необходимости дозу можно увеличить до 2-3 пакетиков.
Учитывая состав трав, входящих в чай “Наркодел”, можно было предполагать его тонизирующее, гепатопротекторное, желчегонное действие, а также мягкое корригирующее воздействие на нарушенный липидный обмен. Поэтому он может быть использован с лечебной и профилактической целью при вегетососудистой дистонии, дискинезии желчевыводящих путей, хронических заболеваниях печени и желчного пузыря, жировом гепатозе, хроническом алкоголизме в качестве вспомогательного средства в абстинентном периоде и на этапе становления ремиссии.
Эти свойства чая подтверждены результатами клинического изучения в НИИ наркологии Минздрава РФ, на кафедре психиатрии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, в Московском областном психоневрологическом диспансере, Институте питания РАМН.
В отделении клинической дерматологии Центрального кожно-венерологического института “Наркодел” получали 10 больных атопическим дерматитом и 10 больных псориазом. Возраст больных колебался от 15 до 60 лет, женщин было 12, мужчин - 8. Больные атопическим дерматитом страдали заболеванием с раннего детства, периоды улучшения болезни сменялись обострениями. При назначении чая у наблюдавшихся больных отмечались ограниченные проявления, не превышавшие 20% поверхности кожи, с легкими или умеренными симптомами в виде сухости, шелушения, экскориаций, умеренной инфильтрации и лихенизации в очагах поражения (лицо, шея, сгибательная поверхность локтевых, коленных суставов, область лучезапястных суставов). Субъективно больных беспокоили умеренный зуд, жжение, плохой сон, раздражительность.
Среди сопутствующих заболеваний отмечалась патология со стороны желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, хронический колит, гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей), а также вегетососудистая дистония, посттравматическая энцефалопатия, бронхиальная астма, хронический ринит. У 6 больных имелась склонность к запорам, 2 жаловались на головную боль. Больные принимали по 1 пакетику крепко настоенного чая 1 раз в день натощак в течение месяца. Одновременно они пользовались только наружными смягчающими средствами.
Была составлена индивидуальная карта пациента, в которой оценивались до лечения и еженедельно в процессе лечения общее состояние больных, включая такие показатели, как зуд, настроение, работоспособность, сон, аппетит, кожный статус и сопутствующие патологические состояния.
Клинические наблюдения показали, что уже в течение 1 нед после приема чая у части больных атопическим дерматитом уменьшился зуд, нормализовался стул, улучшился сон, у больных с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта исчезло ощущение вздутия живота. Одна больная отметила исчезновение чувства тяжести после еды на фоне приема чая “Наркодел” и улучшение переносимости некоторых пищевых продуктов. Трое больных подтвердили успокаивающий эффект, нормализацию сна, улучшение работоспособности. У 1 больной исчезли боль в эпигастральной области, изжога, улучшилось настроение. Одна больная указала на нормализацию сердечного ритма, уменьшение раздражительности, улучшение сна. У 5 больных исчезли запоры.
В процессе приема чая уменьшался или исчезал зуд, чувство жжения кожи. Четверо больных не отметили каких-либо изменений в состоянии кожного процесса.
Положительная динамика общего состояния отмечена у всех наблюдавшихся больных, включая тех, у кого не было заметных изменений со стороны кожи. Она проявлялась улучшением настроения, повышением работоспособности, увеличением периода ночного сна, исчезновением сонливости днем и исчезновения дискомфорта со стороны желудочно-кишечного тракта. Десяти больным псориазом в возрасте от 20 до 60 лет с давностью заболевания от 1 года до 22 лет чай “Наркодел” назначали дважды в день в течение 1 мес. У всех больных наблюдались ограниченные псориатические высыпания, не превышавшие 20% поверхности кожи. Папулы и бляшки размером от чечевицы до ладони взрослого, розово-красного цвета были единичными и имели типичные для этого дерматоза феномены. У 1/3 части пациентов очаги поражения располагались в местах излюбленной локализации (локти, колени), у остальных - на различных участках кожного покрова. Во всех наблюдениях элементы не имели склонности к дальнейшему распространению (стационарная стадия болезни). У 4 человек отмечался умеренно выраженный зуд.
Среди сопутствующих заболеваний больных этой группы имели место хронический гастрит, холецистит, гипертоническая болезнь, климактерический синдром, вегетососудистая дистония (у 2), запоры (у 2). Из 4 мужчин 3 имели склонность к злоупотреблению алкоголем (бытовое пьянство). Никакой общей терапии, кроме применения чая, не проводилось. Очаги поражения смазывали 1-2 раза в день 2% салициловым вазелином.
Начиная с 2-3-й недели приема чая у части пациентов отмечено улучшение таких показателей, как сон, настроение, уменьшилась раздражительность. Так, среди 5 больных с нарушением сна у 2 к концу лечения сон нормализовался, у остальных - улучшился. Плохое настроение (депрессивное или изменчивое) регистрировалось у 6 человек. Больные псориазом в большинстве случаев тяжело переживают наличие у них этого дерматоза, многие мужчины начинают употреблять алкоголь, их покидают жены и в результате они остаются одинокими, что еще больше усугубляет их депрессивное состояние.
В последнее время мы наблюдаем также состояние, которое мы называем “симптом бизнесмена”. К нам обращаются мужчины с прогрессирующим состоянием болезни, которые много работают, мало отдыхают, испытывают физические и психические перегрузки, питаются плотной калорийной пищей, сопровождая ее употреблением крепких спиртных напитков, часто посещают баню и сауну. Последнее обстоятельство заставляет их обратиться к врачу, причем с просьбой быстрого излечения, не меняя привычного для них образа жизни. Именно таким пациентам показано назначение чая “Наркодел”.
После применения чая в течение одного месяца из 6 наблюдавшихся больных с легкими проявлениями болезни настроение улучшилось у 4. Повышенная возбудимость, раздражительность, отмечаемые у 8 больных, во всех случаях, кроме одного, значительно уменьшились. У 1 пациентки нормализовался стул. Таким образом, отмечено благоприятное влияние чая на состояние центральной нервной системы (улучшение сна, уменьшение возбудимости, раздражительности) у больных псориазом.
У половины больных наблюдалось небольшое улучшение кожных высыпаний: побледнение очагов, исчезновение зуда, уменьшение шелушения, что можно объяснить систематическим применением кератопластического препарата 2% салицилового вазелина.
В то же время ни у одного больного не произошло в течение 2 мес прогрессирования псориатических элементов. Побочных явлений при применении чая “Наркодел” не отмечено.
Таким образом, изучение терапевтической эффективности чая “Наркодел” показало целесообразность его применения у больных атопическим дерматитом, особенно при наличии сопутствующей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта.
У больных псориазом чай “Наркодел” в связи с его благоприятным действием на центральную нервную систему целесообразно включать в комплексную терапию этого широко распространенного дерматоза.

Опыт применения современных антигистаминных средств в дерматологической практике.

Приводятся данные о клинической эффективности антигистаминных средств II поколения. Оценена эффективность “кларитина” (лоратадина) в педиатрической и дерматологической практике. Показана эффективность кларитина при атопических диатезах у детей, аллергодерматозах (атопический дерматит, экзема, токсидермия, контактные дерматиты), а также ряде дерматозов у взрослых.
Один из важнейших медиаторов аллергии, гистамин образуется за счет декарбоксилирования гистидина ферментом гистидиндекарбоксилазой. Гистамин является физиологическим регулятором тканевого и иммунологического гомеостаза, служит универсальным индуктором местных процессов, медиатором нервного возбуждения, входит в систему активаторов выделения гормонов, нейрогуморальными механизмами связан с гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой. Система гистамингистидиндекарбоксилаза регулирует микроциркуляцию, изменяет проницаемость сосудов и скорость кровотока.
Большая часть гистамина разрушается и далее выводится с мочой, часть депонируется в клетках. Основное депо гистамина - базофилы и тучные клетки, несколько меньше его содержание в тромбоцитах. В тромбоцитах гистамин находится в несвязанном состоянии, тогда как в тканях и плазме крови - в связанном. Выделение гистамина может быть обусловлено иммунологическими и прочими (неспецифическими) механизмами. Иммунологический механизм состоит во взаимодействии антител, фиксированных на клетках-мишенях, с антигеном. При аллергической реакции немедленного типа из тучных клеток выделяется 20-35% общего содержания гистамина в клетках.
Факторы, которые переводят гистамин из связанного и неактивного состояния в несвязанное и активное называются либераторами. Неспецифический (псевдоаллергический) механизм заключается в действии веществ-либераторов. В настоящее время известно более ста таких соединений, к которым относятся вещества самого различного происхождения: токсины, ферменты (фибрин, фибринолизин и др.), макромолекулярные соединения типа декстрана, поливинилпирролидона, органические соединения, препарат 48/80, алкалоиды (морфий, кодеин). У детей раннего возраста в связи с недостаточностью ферментных систем такими либераторами могут быть пептиды и гликопротеиды пищевых продуктов и пищевых красителей.
Антигистаминные препараты конкурируют с гистамином за взаимодействие со специфическими рецепторами на клетках различных тканей, блокадой гистаминовых рецепторов предупреждая эффект гистамина. Непосредственным нейтрализующим действием на выделяющийся гистамин они не обладают, однако отмечена их способность уменьшать высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов при аллергических реакциях немедленного типа.
В зависимости от химической структуры различают несколько групп антигистаминных препаратов - блокаторов Н1-рецепторов I поколения: этаноламины (димедрол, тавегил, сетастин и др.), фенотиазины (пипольфен, этизин, банистил, терален и др.), этилендиамины (супрастин, дегастин, антизан, антазолин и др.), алкиламины (фенистил, авил и др.), пиперазины (циннаризин, вистарил, афилан и др.), пиперидины (перитол, триналин и др.), хинуклидилы (фенкарол, бикарфен).
Фармакологические эффекты этих препаратов появляются через 30 мин. после приема, а пик концентрации в крови достигается через 2-3 ч. Период полужизни разных препаратов составляет 9-27 ч. У большинства антигистаминных препаратов Н1-блокаторов I поколения выражены седативный и снотворный эффекты, которые могут сочетаться с нарушением концентрации внимания и атаксией. Эти эффекты потенцируются алкоголем. В связи с антихолинергическими свойствами Н1-блокаторов высокие дозы их могут вызывать возбуждение, дрожь, сухость во рту, потерю аппетита, тошноту, рвоту, задержку мочи, тахикардию, запор (атропиноподобные эффекты). Они всегда усугубляют обструкцию бронхов из-за повышения вязкости трахеобронхиального секрета. У отдельных больных появляются кожные аллергические реакции, обычно через 6-12 ч. после приема антигистаминных препаратов Н1-блокаторов. Имеются сообщения о случаях фотосенсибилизации, агранулоцитоза и гемолитической анемии. Эффективность препаратов в процессе лечения неодинакова: первые 7 дней применения дают терапевтический эффект, затем наступает фаза привыкания, а на 3-й неделе - фаза побочного действия. С учетом этого больше 10-14 дней один препарат назначать нельзя[1, 2].
Антигистаминные препараты II поколения лишены многих из перечисленных недостатков. Они, как правило, не имеют снотворного эффекта, не вызывают тахифилаксии и могут применяться длительно в виде пероральных форм. К антигистаминным средствам II поколения относятся терфенадин, астемизол, акривастин, кларитин (лоратадин), зиртек, кестин, эбастин, фексофенадин (телфаст).
Антигистаминные препараты II поколения легко абсорбируются из кишечника и попадают в кровь. Прием пищи не влияет на их всасывание, за исключением астемизола, абсорбция которого замедляется.
Многие препараты метаболизируются в печени цитохромами Р-450. Так, например, терфенадин метаболизируется изоферментом CYP3А4 этой системы, экспрессия которого различна у разных людей и активность - подавляется антибиотиками-макролидами (эритромицин, кларитромицин), противогрибковыми препаратами (кетоконазол и др.), пищевыми веществами (нарингенин винограда), что приводит к накоплению терфенадина в ткани сердца, удлинению интервала QT, нарушению желудочкового ритма -”веретенообразной” тахикардии [2, 3]. В связи с этим терфенадин и астемизол во многих странах более не используются.
Цетиризин (зиртек) слабо метаболизируется, хорошо проникает в кожу. У больных с поражениями печени и почек замедляется выделение цетиризина, к тому же он усиливает сонливость на 13% по сравнению с плацебо [3, 4].
Фексофенадин (телфаст) является метаболитом терфенадина и обычно рекомендуется при аллергических ринитах и хронических крапивницах
По ряду свойств среди антигистаминных препаратов лидирует лоратадин (кларитин). Лоратадин - длительно действующий антигистаминный препарат, специфический блокатор Н1-гистаминных рецепторов. Он быстро, в течение первых 30 мин., оказывает противоаллергический эффект и действует в течение 24 часов. Не вызывает привыкания. Не проникает через гемато-энцефалический барьер, поэтому не оказывает влияния на центральную нервную систему и не оказывает седативного действия (сонливость). Не обладает холиноблокирующим действием и не оказывает побочного действия на сердечно-сосудистую систему. Совместим с любой пищей и напитками. Применяется как короткими, так и длительными курсами.
Антигистаминная активность лоратадина выше, чем у астемизола и терфенадина из-за большей селективности к Н1-рецепторам. Лоратадин не усиливает действие алкоголя и практически не взаимодействует с другими лекарствами, в частности - с эритромицином и кетоконазолом.
Лоратадин метаболизируется в печени CYP3A и CYP2D6 системами цитохрома Р450, превращаясь в активный метаболит дескарбо-этоксилоратадин. Помимо селективного блокирования Н1-рецепторов, лоратадин ингибирует различные составные элементы аллергического воспаления:
- выделение гистамина тучными клетками и базофилами, индуцированное аллергенами и неспецифическими агентами [5-10];
- синтез и выделение лейкотриенов различными клетками [2, 11];
- хемотаксис эозинофилов в слизистые оболочки при аллергии [12];
- образование адгезинов ICAM-1 и селектина Р [13];
- уровень внутриклеточного кальция [14, 15];
- агрегацию тромбоцитов в связи с аллергической реакцией [10];
- экспрессию HLA-DR антигенов и активацию эндотелия [16, 17].
Таким образом, лоратадин обладает широкой и разнонаправленной противоаллергической активностью. “Кларитин” широко апробирован при различных аллергических заболеваниях. Он уменьшает отечность и проницаемость слизистой оболочки и высокоэффективен при аллергических ринитах [18, 19], уменьшает бронхоспазм и чувствительность бронхов к гистамину, подавляет раннюю и позднюю фазу обструкции бронхов при бронхиальной астме [20-23]. При атопическом дерматите и крапивнице, пищевой аллергии препарат снижает интенсивность зуда, выраженность высыпаний [24, 25].

Пустулезный псориаз у детей: клинико-морфологические параллели.

Клинико-морфологические наблюдения 11 детей с пустулезным псориазом позволили рассматривать пустулезный псориаз как разновидность обычного, а причину пустулизации - в высокой сенсибилизации детского организма. Представлена оптимальная терапия детей с этой патологией, включающая преднизолон, гемодез и тигазон.
До настоящего времени в представлении о нозологической сущности, происхождении и развитии пустулезного псориаза еще много неясного. Термином “пустулезный псориаз” объединяли такие клинически схожие дерматозы, как герпетиформное импетиго Гебры, хронический пустулезный акродерматит Аллопо и генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша [13, 14, 17]. Вопрос о самостоятельности пустулезного псориаза остается открытым. Большинство исследователей признают патогенетическую близость его к обычному псориазу [19, 23]. Еще H. Barber [6] и J. Ingram [9] отмечали, что псориатическая кожа имеет бoльшую предрасположенность к пустулезным высыпаниям как к ограниченным, так и к распространенным. В дальнейшем многолетние наблюдения J. Brawerman и соавт. [7] подтвердили это предположение.
Классическая форма генерализованного пустулезного псориаза, впервые описанная Цумбушем, характеризовалась развитием пустулезных высыпаний на фоне обычного псориаза. На этом основании некоторые исследователи полностью отрицают самостоятельность пустулезного псориаза [19, 23].
По мнению H. Schuppenez [20] и P. Moslein [15], образование пустулезных элементов при обычном псориазе является следствием резко выраженных экссудативных процессов, а не идиопатическим вариантом заболевания. Такие случаи авторы расценивали как осложненный пустулизацией обычный псориаз. В то же время В.Н. Мордовцев и соавт. [3] именно этот вариант псориаза рассматривают как собственно пустулезный. Эта клиническая форма заболевания наблюдается в среднем возрасте на фоне существующего в течение ряда лет обычного псориаза.
Другой точки зрения придерживаются Ю.А. Ашмарин и соавт. [1], которые считают пустулезный псориаз вполне самостоятельным заболеванием. Такой вывод авторы делают на основании наблюдения 12 больных, у которых пустулезные высыпания на протяжении многих лет ни разу не сочетались с типичными псориатическими.
Генерализованный пустулезный псориаз, развившийся спонтанно, без предшествующего обычного псориаза, впервые описан H. Baker и T. Ryan [5]. В.Н. Мордовцев и соавт. [3] такие проявления рассматривают как псориазиформный генерализованный пустулез.
А.А. Каламкарян и соавт. [2] допускают возможность спонтанного пустулезного псориаза лишь в отдельных случаях. У 4 из 10 наблюдавшихся ими больных пустулезные элементы все же сочетались с обычными псориатическими. В то же время, по мнению G. Andrews [4], высыпания, часто принимаемые за псориатические, у больных пустулезным псориазом не всегда являлись таковыми.
Пустулезный псориаз встречается в любом возрасте, но чаще после 40 лет. Причинами пустулизации могут быть различные неблагоприятные факторы, в частности перенесенные инфекции, нерациональная терапия псориаза и других заболеваний, прием различных медикаментов. Известны случаи возникновения пустулезного псориаза после приема аспирина, новокаина [21], психотропных средств [22], антибиотиков [10], кортикостероидных гормонов [5, 18], анаболических препаратов [8], прогестерона [16]. Причинными факторами пустулезного псориаза могут быть также эндокринопатии, в частности нарушение функции паращитовидных желез [12] и сахарный диабет [11].
В течение последних 5 лет мы наблюдали 11 детей (8 девочек и 3 мальчика), у которых обычный псориаз в разные сроки его существования осложнялся пустулизацией. У всех заболевание началось в первые 10 лет жизни, в том числе у 3 - в младенческом возрасте.
Появившиеся у них псориатические высыпания длительное время были ограниченными и локализовались на голове, в области большого родничка, напоминая молочную корку. Учитывая, что у всех наблюдавшихся детей в раннем возрасте были различные проявления пищевой аллергии в виде преходящей эритематосквамозной сыпи на щеках, ягодицах, реже на других участках, высыпания на голове также рассматривались как аллергические. И только после распространения стойкого кожного процесса на лоб, виски, шею и появления через некоторое время сыпи на удаленных участках кожного покрова стало возможным говорить о псориазе. Наши многолетние наблюдения большого числа детей, страдающих псориазом, себорейной экземой, позволяют расширить понятие “молочная корка” с включением в него не только себорейных и экзематозных изменений кожи, но в части случаев у детей первого года жизни и псориатических.
Остальные 8 из 11 детей заболели псориазом в препубертатном возрасте, при этом половина из них в летнее время. Процесс с самого начала отличался экссудативным характером и быстрым распространением высыпаний, сопровождавшихся зудом.
Из анамнеза установлено, что у 9 из 11 детей, больных псориазом, пустулы появились после применения преднизолона внутрь с целью ускорения лечебного эффекта при торпидности течения кожного процесса. Выраженный терапевтический эффект кортикостероидного лечения был нестойким и после отмены преднизолона вскоре наступала экзацербация с быстрым распространением псориатических высыпаний. В дальнейшем заболевание при обострении имело склонность к развитию эритродермии в сочетании с пустулизацией. Появление пустул обычно было связано с различными факторами, чаще это были лекарственные препараты, такие как гипосульфит натрия, делагил, диазолин, фукорцин, мази салициловая и белосалик. В части случаев пустулизацию вызывали интеркуррентные инфекции или длительное пребывание на солнце.
Причины развития первых пустулезных реакций и последующих обострений обычно не совпадали. Так, у ребенка 6 лет первые два обострения наступили после отмены преднизолона, а третье - после чрезмерной инсоляции.
В течении пустулезного псориаза у наблюдавшихся нами детей прослеживалась определенная закономерность и последовательность клинической манифестации. Появлению высыпаний всегда предшествовало ухудшение общего состояния ребенка. Обычно за несколько часов повышалась температура тела до 39- 40њC. Дети младшего возраста становились возбудимыми и плаксивыми, старшие, наоборот,-вялыми и апатичными. Быстро, обычно одновременно с подъемом температуры тела, развивалась эритродермия. Последняя, возникнув в верхней части туловища, нарастала и перемещалась вниз, но гиперемия лица при этом наступала в последнюю очередь. Пик клинических проявлений нередко сопровождался галлюцинациями и бредом. Пустулезные элементы вначале появлялись на поверхности псориатических бляшек и очень быстро распространялись по всему кожному покрову. На волосистой коже головы они были единичными, а лицо вообще оставалось свободным от них. Внешне пораженная кожа напоминала закипающую жидкость, была горячей наощупь и очень чувствительной при любом прикосновении .
К концу 1-х суток присоединялись болезненность, отечность и ограничение подвижности некоторых суставов, преимущественно голеностопных и лучезапястных, реже коленных и локтевых. На 2-3-и сутки напряжение кожи несколько уменьшалось, пустулы сливались между собой. Тонкая покрышка над ними легко разрывалась, обнажая обширные эрозивные участки ярко-розового цвета, покрытые капельками мутноватой жидкости, быстро подсыхающей и образующей блестящую глянцевую поверхность, легко травмирующуюся и очень болезненную. Ребенок принимал вынужденное положение в постели с согнутыми коленными и локтевыми суставами, отказывался не только ходить, но и двигаться. Отслоение кожи на руках и ногах происходило по типу “носков и перчаток”. На ладонях и подошвах отторжение развивалось медленнее, при этом крупные обрывки кожи свободно свисали по краю поражений. У одного ребенка на фоне распространенного пустулезного псориаза мы наблюдали образование пустул под ногтями. В отличие от пустул другой локализации эти были крупнее (до 4 мм в диаметре) и в последующем приводили к отслойке и стойкой деформации ногтевых пластин, особенно на I пальцах кистей.
Разрешение пустул на фоне сохраняющейся эритродермии и артралгии сопровождалось некоторым улучшением самочувствия и снижением температуры тела до 37,5-37,8њC. Циклы пустулизации обычно повторялись каждые 3-10 дней и сопровождались нарастанием и повторением общей симптоматики.
Анализ результатов клинико-лабораторного обследования в процессе наблюдения показал, что в период обострения заболевания изменения состава крови были однотипными и характеризовались лейкоцитозом и увеличением СОЭ (соответственно 9,5-17,5×109/л и 12-32 мм), палочкоядерным сдвигом и лимфоцитозом у части из них (соответственно 7-18% у 7 детей и 38-63% у 6 детей). Белковый состав крови отличался некоторым увеличением содержания общего белка (85-87 г/л у 7 детей), снижением альбумино-глобулинового коэффициента, повышением уровня глобулинов: 2- (9-10,2% у 6 детей), - (12-13,2% у 5 детей) и (19-21% у 9 детей). В содержимом пустул у 4 больных выявлена стафилококковая флора с большим количеством лейкоцитов (70-90%).
Патоморфологическое исследование гистологических препаратов у 4 больных (2 мальчика и 2 девочки) показало, что наряду с типичными морфологическими признаками псориаза в виде акантоза, гиперпаракератоза, очаговой редукции клеток зернистого слоя во всех наблюдениях отмечалось наличие пустул. Степень выраженности и локализация последних варьировала - от внутрироговых микропустул (см. рис.4) до значительных по объему внутриэпидермальных макропустул, содержащих значительное количество лейкоцитов и эозинофилов .
В этих случаях наличие пустул, как правило, сопровождалось эрозией поверхностного эпителия. Во всех наблюдениях отмечался отек сосочковой и верхних отделов ретикулярной дермы. При наличии эозинофильного компонента в содержимом пустул выраженность отека больше.
Лечение детей, больных пустулезным псориазом, представляет немалые трудности. Как показал наш опыт, терапия, включающая антибиотики широкого спектра действия, дезинтоксикационные средства, глюкокортикоиды, антигистаминные и седативные препараты, витамины, мало влияла на выраженность пустулизации и разрешение эритродермии. Очищение кожи от высыпаний затягивалось на срок до 2-3 мес. При пустулезном псориазе у детей наиболее эффективной была комплексная терапия, включающая преднизолон, гемодез и тигазон.
Использование преднизолона при отдельных тяжелых формах псориаза, в частности при артропатическом и пустулезном, обусловлено его выраженным противовоспалительным, десенсибилизирующим и антиаллергическим эффектами. Препарат вводили внутримышечно по 30-90 мг/сут в течение 5-7 дней. В последующем суточную дозу преднизолона постепенно снижали и к 10-12-му дню обычно его отменяли. В дальнейшем глюкокортикоиды применяли только в виде нефторированных мазей и кремов на ограниченные участки пораженной кожи.
Важное место в лечении пустулезного псориаза занимала дезинтоксикационная терапия. Одним из ее эффективных средств является низкомолекулярный водно-солевой раствор - гемодез. Механизм действия его обусловлен способностью связывать токсины, циркулирующие в крови, с последующим быстрым выведением их преимущественно через почки. Кроме того, за счет усиления почечного кровотока и повышения клубочковой фильтрации значительно увеличивается суточный диурез. Этим достигается, особенно в период обострения, дегидратационный эффект. Гемодез вводили внутривенно капельно со скоростью 40-60 капель в минуту из расчета 5 мл на 1 кг массы ребенка (однократно 150-400 мл). В первую неделю обострения вливания проводили через день, в дальнейшем 2 раза в неделю. Общее число вливаний определялось характером течения и возрастом ребенка и обычно было в пределах 5-12. Максимальный дегидратационный эффект гемодеза сохранялся около 4 ч после каждого вливания.
Тигазон для лечения детей, больных пустулезным псориазом, мы применяем в течение последних 4 лет. Действие этого синтетического ароматического аналога ретиноевой кислоты связано с нормализацией процессов обновления, дифференцировки и ороговения клеток эпидермиса.
Доза тигазона определялась индивидуальной его переносимостью. Оптимальные терапевтические результаты получены при дозе 0,5-0,75 мг на 1 кг массы тела в сутки. Тигазон (капсулы) дети принимали 1-2 раза в день в течение 3-4 нед под еженедельным контролем клинических и биохимических показателей крови. Продолжительность курса лечения тигазоном была в пределах 6-10 нед, поддерживающая доза составляла 0,1-0,3 мг на 1 кг массы ребенка. Применение у детей тигазона в дозах, превышающих терапевтические, сопряжено с риском развития ряда осложнений. Так, у мальчика 11 лет на 5-й день приема тигазона в дозе 1 мг/кг появились жалобы на резкое снижение остроты зрения, обусловленное развившимся кератитом. После отмены препарата зрение полностью восстановилось через 2 нед. У девочки 13 лет мы наблюдали транзиторное увеличение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы в крови. Побочный эффект тигазона в виде хейлита отмечался у 3 детей.
Разрешение высыпаний пустулезного псориаза у наблюдавшихся больных шло двойным путем. У 2 детей на фоне лечения быстро прекратилась пустулизация и последующие 1-1,5 мес постепенно ослабевала выраженность эритродермии в направлении сверху вниз до полного очищения кожи от высыпаний (рис.6). Второй вариант был более характерным. Он наблюдался у 9 детей и выражался в быстром разрешении пустул и стихании эритродермии с последующим появлением в очагах поражения псориатических папул и бляшек, дальнейшее развитие которых было обычным, но разрешение не всегда полным.
Таким образом, анализ клинической картины и течения пустулезного псориаза у детей позволяет рассматривать его как разновидность обычного псориаза. Это подтверждается типичными клиническими проявлениями обычного псориаза или псориатической эритродермии, предшествующими пустулизации и, как правило, сохраняющимися на коже после разрешения пустул. В пользу нашего предположения свидетельствуют также данные гистологических исследований пораженной кожи.
Пустулизация у детей, больных псориазом, обычно возникает на фоне высокой сенсибилизации организма, изменяющей течение болезни.
Причиной возникновения пустулезного псориаза и последующих его обострений могут служить различные факторы: в первую очередь медикаменты, в том числе глюкокортикоидные гормоны, гипосенсибилизирующие и даже противопсориатические средства, а также различные продукты питания, интеркуррентные инфекции, неумеренная инсоляция и прочее.
В развитии и течении заболевания прослеживается определенная последовательность клинической картины, а также однотипность изменений в гемограмме: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево или лимфоцитоз, ускоренная СОЭ. Увеличение уровня белка в крови происходило за счет 2-, - и -фракций.
Наибольший терапевтический эффект приносило лечение, включающее преднизолон (30-90 мг/сут) в сочетании с гемодезом (150-400 мл внутривенно через день) и тигазоном (не более 0,75 мг на 1 кг массы тела в сутки, оптимальная суточная доза - 0,5 мг/кг, поддерживающая - 0,1-0,3 мг/кг).

Роль некоторых цитокинов в развитии псориаза.

Согласно данным литературы, частота заболеваемости псориазом составляет 57,6 - 60,4 на 100 000 населения [5, 19, 40, 48, 81, 96], причем показатель заболеваемости псориазом увеличивается с возрастом. В странах Северной Европы наблюдается более высокая заболеваемость псориазом, чем в южных странах с низкой продолжительностью жизни [96]. В некоторых случаях различия в заболеваемости псориазом отмечены у отдельных этнических групп, что свидетельствует о значении генетических факторов и/или факторов внешней среды в возникновении этой болезни [28, 33, 47, 55, 66, 97]. В США заболеваемость псориазом ниже среди чернокожего населения, чем среди представителей белой расы [96]. У большинства пациентов первичное поражение псориазом происходит в течение третьей декады жизни [81, 96, 106].
Имеются два типа этого заболевания - I и II. Псориаз типа I тесно связан с системой HLA (около 65% всех больных псориазом) и начинается, как правило, в юношеском возрасте [11, 40, 55, 56, 64, 106]. При псориазе типа II болезнь возникает значительно позднее, отсутствует связь с системой HLA и семейным анамнезом. Этот тип псориаза особенно резистентен к лечению [81, 106].
Система HLA (лейкоцитарные антигены человека) состоит примерно из 3,5ћ106 пар оснований ДНК в коротком плече 6-й хромосомы [63]. Эта специфическая часть хромосомы 6 составляет только 2% от всей хромосомы. Существуют I и II классы молекул HLA. I класс - белки a, b, c; II класс - белки dp, do, dn, dq, dr. Эти два класса молекул разделяются с помощью комплементарных молекул для фактора некроза опухолей С21 [17, 42 - 45, 102].
H. Takematsu и соавт. обнаружили высокую частоту ассоциации HLA b13 с псориазом [101]. В ряде работ описано увеличение при псориазе частоты встречаемости определенных антигенов HLA - b13, b17, b27, b37 и др. [58, 81], что свидетельствует о связи между псориазом и различными белками системы HLA. В то же время имеются сведения, что гены других областей (не входящих в систему HLA) могут также принимать участие в развитии этого заболевания (белки III класса) [55 - 57, 92].
Клиника и патогенез псориаза характеризуются нарушением архитектуры ткани, клеточной активацией и локальной инфильтрацией кожи воспалительными клетками (T-лимфоциты, нейтрофилы) [1, 16, 17, 25, 63]. При псориазе происходит гиперплазия эпидермальных кератиноцитов, выделяющих иммуноактивные молекулы, неоваскуляризация и появление фенестрированных капилляров [20, 88]. Иными словами, псориаз представляет собой заболевание, при котором локально страдает функция эпителиальных клеток, поступивших из кровеносного русла лейкоцитов и клеток соединительной ткани.
В настоящее время хорошо известно, что метаболическая и пролиферативная активность клетки регулируется специальными сигнальными молекулами (лигандами). Псориаз может индуцироваться изменением концентрации регуляторных внеклеточных лигандов либо изменением воспринимающих их клеточных рецепторов.
В качестве регуляторов клеточного роста могут выступать множество молекул (одних полипептидов известно более 50). Многие из них идентифицированы как митогены соединительнотканных или эпителиальных клеток: семейства белков эпидермального фактора роста, инсулиноподобного фактора роста, фактора роста фибробласта, фактора роста тромбоцитов, -трансформирующего фактора роста. Нейтрофилы и лимфоциты регулируют рост и дифференцировку тканевых клеток посредством выделения цитокинов (сигнальных полипептидов), включающих лимфокины, монокины, интерлейкины, интерфероны и колониестимулирующие факторы [12, 14, 18, 22, 34, 51, 53, 66].
Рассмотрим роль отдельных цитокинов в патогенезе псориаза. Иммуногистохимически показано, что при псориазе имеет место увеличение количества рецепторов инсулиноподобного фактора роста (ИФР) на поверхности кератиноцитов базального и шиповидного слоев [27, 62]. При этом наблюдается увеличение функциональной активности рецепторов ИФР-1, проявляющееся повышением активности тирозинкиназы как составной части этих рецепторов. ИФР может как поступать через фенестрированные капилляры дермы, так и синтезироваться фибробластами дермы [60]. Уровень ИФР-1 в плазме регулируется гормоном роста гипофиза; при псориазе концентрация в плазме ИФР-1 не отличается от нормы, но увеличивается количество рецепторов ИФР-1 [99]. В клинике показано, что при инфузии соматостатина (ингибитор роста клеток, вырабатывается дендритными клетками дермы), который селективно снижает уровень ИФР-1 в плазме, наблюдается улучшение течения псориаза [62, 73]. Причем соматостатин, как и пептид Т, может играть ключевую роль в развитии псориаза. Считают, что пептид Т может стимулировать локальный синтез или высвобождение соматостатина [49, 50, 67].
Эти данные подтверждают важную роль ИФР-1-рецепторного механизма в патогенезе псориатической гиперплазии эпидермиса [62]. Об этом также свидетельствуют имеющиеся сведения о том, что воздействие ПУВА приводит к снижению экспрессии ИФР-рецепторов в кератиноцитах при псориазе [73, 99, 100]. Снижение числа этих рецепторов коррелирует с уменьшением пролиферации кератиноцитов, клиническим очищением псориатических бляшек и увеличением сроков ремиссии. Суммируя эти данные, можно сказать, что ИФР-1-рецепторная система может быть мишенью успешной терапии псориаза.
С помощью изучения радиолигадного связывания и иммуногистохимического метода выявлено увеличение числа рецепторов эпидермального фактора роста (ЭФР) в псориатическом эпидермисе [26, 37, 68, 72, 73]. Кератиноциты при псориазе вырабатывают повышенное количество ЭФР-родственных лигандов: -трансформирующего фактора роста (-ТФР), амфирегулина [76]. Поскольку ЭФР и родственные лиганды являются митогенами для кератиноцитов [58, 59], следует считать, что гиперплазия кератиноцитов при псориазе сопряжена с высокой локальной концентрацией -ТФР или амфирегулина, которые связываются с рецепторами ЭФР [54, 57]. В то же время биохимические доказательства активации ЭФР-рецепторного пути при псориазе in vivo отсутствуют, указывая тем самым на упрощенность ряда представлений о роли регуляции роста эпидермиса каким-либо одним фактором роста [39, 82]. При псориазе в основном обнаруживаются ЭФР-рецепторы, имеющие низкое сродство к лиганду и не обладающие тирозинкиназной активностью [37, 109].
Добавление ЭФР к трансплантированной псориатической коже парадоксально снижало гиперплазию эпидермиса [37, 83]. Циклоспорин, увеличивающий продукцию (-ТФР), клинически улучшал течение псориаза [39, 41, 42]. С другой стороны, антралин, который эффективен при псориазе, снижал транскрипцию -ТФР и число ЭФР-рецепторов в культуре кератиноцитов [42]. Воздействие на кератиноциты 8-метоксипсоралена и ультрафиолетовое облучение снижают число рецепторов ЭФР и тирозинкиназную активность [57]. Однако ни одно из этих воздействий не было специфичным для ЭФР-рецепторного пути и нужны дополнительные исследования для выяснения роли ЭФР-рецепторной системы в патогенезе псориаза, а также для анализа возможности трансмодуляции (межрецепторной регуляции рецепторов различных факторов роста) [60, 82, 100].
Другим фактором роста, который может участвовать в псориатическом поражении, является фактор роста тромбоцитов (ФРТ) [76, 104]. Обнаружено, что в клетках сосудов дермы и в фибробластах при псориазе происходит увеличение экспрессии ФРТ-рецепторов. Однако эти рецепторы отсутствуют в кератиноцитах нормального или псориатического эпидермиса, что указывает на отсутствие их прямой роли в патологии эпидермиса при псориазе. Тем не менее интересен тот факт, что кератиноциты человека синтезируют и высвобождают активный ФРТ [73, 88, 89]. Поэтому ФРТ может опосредовать увеличение васкуляризации и формировать стромальный ответ, ассоциированный с псориазом.
При псориазе наблюдается уменьшение количества трансформирующего фактора роста (ингибируетрост и дифференциацию кератиноцитов) в пораженной коже [41, 95]. Витамин D, который терапевтически активен при псориазе, увеличивает образование -ТФР в культуре кератиноцитов человека [69].
Другим полипептидом, который может иметь патогенетическое значение при псориазе, является субстанция P (находится в нервных волокнах кожи A, дельта и C типов) - нейропептид, который может играть роль в опосредовании зуда, боли, раздражения, повышенной чувствительности пораженной кожи [50, 84, 91, 93].
В основе нарушений иммунного статуса лежат интерлейкинзависимые иммунодефициты [10, 65, 83].
Следует отметить, что в процессах созревания -лимфоцитов от покоящейся до плазматической клетки принимает участие ряд иммуноцитокинов: интерлейкин (ИЛ)-4, -5, -6. И хотя на отдельных этапах развития гуморального иммунного ответа, помимо этих трех интерлейкинов, могут участвовать и другие лимфокины, такие как ИЛ-1, ИЛ-2, интерферон и др., в основном, за активацию B-клеток отвечает ИЛ-4, за пролиферацию - ИЛ-5, а за дифференцировку - ИЛ-6 [94].
Согласно имеющимся данным, количество биологически активного ИЛ-1 снижается в коже, пораженной псориазом [36, 98, 101]. В то же время в псориатических кератиноцитах наблюдается более высокий уровень ИЛ-1-рецепторов, чем в нормальной коже [38]. Какой из этих биохимических параметров играет роль в патогенезе псориаза, пока неясно, так как не изучена функциональная активность ИЛ-1-рецепторной системы. Имеющиеся сведения о том, что местное применение стероидов снижает транскрипцию ИЛ-1 в кератиноцитах и уменьшает одновременно воспаление в псориатических бляшках, и данные о том, что ингибитор синтеза ИЛ-1 лобензарит не вызывает клинического улучшения течения псориаза, также не позволяют высказать определенные заключения о роли ИЛ-1 в патогенезе псориаза [98, 107, 108].
При псориазе дерма инфильтрирована лейкоцитами, особенно Т-клетками, на поверхности которых располагаются рецепторы для ИЛ-2, опосредующих активацию Т-клеток. ПУВА-терапия вызывает снижение числа Т-клеток с рецепторами к ИЛ-2, что приводит к уменьшению активности лимфоцитов, вырабатывающих меньше цитокинов, которые активируют пролиферацию кератиноцитов [70, 71, 78, 103].

Псоркутан в терапии больных псориазом.

Представлены обзор литературы об образовании и механизме действия витамина D3 и собственные данные, посвященные лечению 25 больных псориазом псоркутаном. Псоркутан - мазь на основе синтетического деривата витамина D3 - кальципотриола. Показана эффективность мази как монопрепарата при ограниченных или распространенных поверхностных высыпаниях. При тяжелых случаях псориаза проводилась комбинированная терапия - псоркутан и другие средства (преформированные физические факторы, витамины группы B, десенсибилизирующие препараты), которая оказалась также высокоэффективной. Подчеркивается отсутствие каких-либо осложнений, а также возможность применения псоркутана при псориатической эритродермии, при локализации патологического процесса на голове и лице.

В комплексном лечении псориаза широко применяются витамины группы B (B1, B6, B12), E и A. Их действие при этом заболевании, за исключением последнего витамина, является неспецифическим.
Прием витамина А может быть полезным при назначении в высоких дозах, которые, однако, оказывают токсическое действие. Новой эрой в лечении псориаза явилось открытие синтетических производных витамина А - синтетических ретиноидов. Один из них (тигазон) применяется для лечения псориаза с 1975 г. Тигазон имеет широкий диапазон действия на патологически ороговевающий эпидермис, иммунную систему, а также обладает антинеопластическими свойствами. Последнее показано в опытах на животных и подтверждено данными клинических наблюдений.
В терапии псориаза важен антикератинизирующий эффект, который основан на подавлении пролиферации эпидермальных кератиноцитов, нормализации дифференцирования неороговевающего эпителия, уменьшении сцепления роговых клеток. Это приводит к нормализации скорости митоза в клетках эпидермиса, быстрому отшелушиванию роговых клеток.
Как всякое активно действующее вещество, тигазон имеет ряд побочных действий и противопоказаний, преодолеть некоторые помогает более активный и менее токсичный препарат неотивазон. Однако назначение тигазона молодым женщинам при наличии ограниченных высыпаний, а также лицам с соматической патологией (гиперлипидемия, сахарный диабет и др.) не показано, что ограничивает его применение.
Последнее десятилетие характеризуется углублением представлений о биологических свойствах и механизме действия витамина D - регулятора обмена кальция и фосфора, основными представителями которого являются эргокальциферол (витамин D2) и холикальциферол (витамин D3).
Витамин образуется в естественных условиях в D3 результате фотохимических и термических превращений стеринов животного происхождения. Большую роль в продукции витамина D3 играет кожа, где он может активно синтезироваться кератиноцитами, фибробластами, миеломными клетками и макрофагами. В результате ряда превращений провитамина D3 в превитамин D3 и, наконец, в витамин D3, последний поступает в кровь. Однако витамин D3 не обладает биологической активностью, путем двух последовательных гидроксилирований, участие в которых принимают печень и почки, синтезируется активная форма - кальцитриол (1,25-гидроксивитамин D3).
Кальцитриол регулирует уровень кальция в организме. Назначение его по поводу старческого остеопороза привело к регрессу псориаза у 1 больной, что послужило основанием для использования витамина D3 в лечении псориаза [6].
Синтетическим аналогом кальцитриола является оксидевит (1 -гидроксивитамин D3). Препараты применяются перорально в дозе 1-2 мг, однократно на ночь, при этом необходимо контролировать уровень кальция сыворотки крови. Результаты изучения клинической эффективности пероральных форм витамина свидетельствуют о достижении положительного терапевтического эффекта у 70-90% больных, однако для этого требуется в среднем 2,8 мес.
Поэтому для лечения псориаза более широко используется синтетический аналог 1,25-дигидроксихоликальциферола (витамина D3) - кальципотриол (МС-903), разработанный исключительно для топического применения. Кальципотриол дает минимальные побочные эффекты и оказывает интенсивное противопсориатическое действие. Механизм действия кальципотриола основан на взаимодействии со специфическими рецепторами в кератиноцитах, что вызывает торможение пролиферации, ускоряет морфологическую дифференцировку псориатических клеток, ингибирует активность интерлейкина-1, снижает продукцию интерлейкина-2 [7, 10], т.е. оказывает влияние на патогенетические механизмы возникновения псориаза.
Исследования на животных с помощью радиоактивно меченного кальципотриола показали, что трансдермальная резорбция его у больных псориазом составляла менее 1% от применяемой дозы. В испытаниях у добровольцев подобрана оптимальная лечебная концентрация кальципотриола - 50 мкг на 1 г основы.
Мультицентрические исследования двойным слепым методом проводились в широком объеме за рубежом, а также нами у 30 больных. Сравнение мазей кальципотриола 50 мкг/г и бетаметазон 17-валерата 0,1% (целестодерм) показало значительное преимущество кальципотриола [3, 4, 8, 9].
Проведено также сравнительное изучение мази с кальципотриолом - псоркутана - и активного кортикостероидного препарата претмикобата. Констатировано, что уже через 2-4 нед результаты лечения псоркутаном достоверно превосходили таковые при применении претмикобата [2].
В проведенных исследованиях не выявлено влияния псоркутана на обмен кальция в организме. Показано, что он сочетается с любыми формами светолечения, а также с системной терапией (метотрексат, тигазон, циклоспорин А). Комбинация псоркутан + УФО-терапия была более эффективной, чем монотерапия.
Об опыте применения кальципотриола в нашей стране сообщали В.В. Владимиров и соавт. [1], Ю.К. Скрипкин и соавт. [3-5].
В отделе клинической дерматологии Центрального кожно-венерологического института проведено изучение эффективности мази псоркутан, содержащей 0,05 мг кальципотриола в 1 г водно-эмульсионной основы (0,005% концентрация), представленной фирмой “Шеринг АГ”. Под наблюдением было 25 больных (11 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 16 до 70 лет с длительностью заболевания от 1 мес до 36 лет.
У всех больных были типичные псориатические высыпания, которые у 4 носили ограниченный и у 21 - распространенный характер. У 3 больных была псориатическая эритродермия, у 1 - псориаз в прогрессирующей стадии, у остальных в стационарной. У 4 больных в процесс была вовлечена кожа волосистой части головы, 1 пациент страдал пустулезным ладонно-подошвенным псориазом (тип Барбера).
Мазь псоркутан наносили 2 раза в день. Оценка ее эффективности и переносимости проводилась еженедельно. Клинические проявления оценивались в баллах от 0 до 3: 0 баллов означало отсутствие симптомов, 3 - наиболее выраженные проявления - папулы или бляшки ярко-красного цвета, с инфильтрацией и шелушением.
Монотерапию псоркутаном получали 7 больных с ограниченными или поверхностными распространенными высыпаниями (1-2 балла). Под действием мази высыпания регрессировали у всех пациентов в сроки от 22 до 42 дней (в среднем через 31,7 дня).
Восемнадцать больных с распространенными, инфильтрированными бляшками (2-3 балла) получали комплексное лечение, которое, кроме псоркутана, включало ПУВА-терапию (8 больных), РеПУВА-терапию (1), СФТ (5), витамины (B 1, B66, B1212, аевит, ретинола пальмитат), эссенциале внутрь и внутривенно, глюконат кальция внутримышечно, гемодез, снотворные, успокаивающие средства. Псоркутан применялся на очаги, не превышающие 10% поражения, на остальные наносилась 2% салициловая мазь, 10% дегтярная мазь, 5% нафталанная мазь. Смазывание псоркутаном проводили до полного исчезновения элементов на этих участках. У 17 человек при комплексном лечении наступил полный регресс высыпаний, которые смазывали псоркутаном.
Длительность лечения составляла 14-49 дней (в среднем 31,3 дня), т.е. была почти такой, как при монотерапии, однако нужно учитывать более выраженную тяжесть поражения у больных этой группы. Хотя наступало значительное улучшение, на очагах, на которые наносили другие средства, к этому моменту регресса не наблюдалось и требовалось дальнейшее лечение.
Улучшение после применения псоркутана отмечалось обычно со 2-3-й недели лечения, вначале было более интенсивным, а затем несколько замедлялось. Не получено эффекта у больного с ладонно-подошвенным пустулезным псориазом, у которого имела место торпидность ко всем видам терапии.
Осложнений после лечения псоркутаном, а также отклонений в клинических анализах крови и биохимических показателях не наблюдалось ни у одного больного. Следует подчеркнуть, что 4 больных применяли псоркутан на очаги поражения, располагающиеся на волосистой коже головы и на лице, а 1 пациентка, впервые заболевшая, - на прогрессирующие псориатические высыпания. У этих больных также наступило выздоровление, причем экзацербации процесса, зуда или каких-либо побочных явлений не отмечено.
У 1 больного с частичной эритродермией, страдавшего псориазом почти без периодов ремиссии, в процессе лечения появлялись свежие псориатические элементы, но после смазывания псоркутаном они полностью регрессировали через 5 дней.
Водно-эмульсионная основа препарата обеспечивает быстрое впитывание, позволяющее проводить физиотерапевтические процедуры непосредственно после его нанесения на кожу.
Мы сравнивали псоркутан с наиболее часто применяемыми в настоящее время другими наружными противопсориатическими средствами - стероидными мазями, препаратами дитранола. Кроме его эффективности, можно отметить ряд других преимуществ - отсутствие присущего стероидным мазям привыкания, устойчивости к другим средствам, образования телеангиэктазий и атрофии кожи на месте применения. От дитранола (псоракса, цигнодерма) изучаемая мазь отличается тем, что не оказывает выраженного раздражающего действия (гиперемия, зуд), не вызывает окрашивания кожи в очагах и вокруг них и одежды больного в желто-коричневый цвет.
Резюмируя наш опыт применения псоркутана, можно отметить следующее: псоркутан является эффективным противопсориатическим средством, которое применяется как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении больных с тяжелым течением псориаза. Его можно использовать при псориатической эритродермии, а также при поражении волосистой кожи головы и лица. Препарат хорошо всасывается, не вызывает побочных явлений, сочетается с назначением преформированных физических факторов, потенцируя их действие, лишен нежелательных эффектов, присущих кортикостероидным мазям и мазям с синтетическим дегтем. Эффект псоркутана достигается при длительном (4-5 нед) применении, что требует значительных материальных затрат.

Псориатен в лечении больных псориазом.

Представлены результаты лечения 78 больных псориазом гомеопатической мазью “Псориатен” производства фирмы “Немецкий Гомеопатический Союз” (DHU). У всех больных была стационарная стадия болезни, общая площадь поражения составляла менее 60%. Мазь “Псориатен” наносилась 2 - 3 раза в день в течение 4 - 12 нед. У 70% больных псориазом отмечен положительный клинический эффект (клиническое выздоровление - у 9, значительное улучшение - у 22, улучшение - у 36). Клинические исследования показали, что гомеопатический препарат псориатен в виде мази может быть использован у больных в стационарной стадии заболевания.
Большая распространенность псориаза, поражение лиц любого возраста, многообразие клинических проявлений требуют индивидуального подбора средств для наружного лечения. Поэтому актульной проблемой является разработка новых препаратов, в том числе растительного происхождения.
В последние годы для лечения псориаза стала использоваться гомеопатическая мазь “Псориатен”, предложенная фирмой “Немецкий Гомеопатический Союз” (DHU). В состав псориатена входит матричная настойка магонии поддуболистовой (Mahonia aquifolium), которая всюду распространена в Северной Америке и широко применяется в американской медицине при повышении температуры, диспепсии, подагре, ревматизме, а также при псориазе, экземе и других хронических дерматозах.
Установлено, что благодаря алкалоиду берберину и его производным ятрорицезину, палматину и колимбамину осуществляется противовоспалительное и антипролиферативное действие псориатена [5].
В экспериментальных исследованиях на клетках опухоли мышей in vivo было показано, что под воздействием различных алкалоидов происходит торможение биосинтеза РНК, отчетливое снижение синтеза ДНК, обмена липидов и содержания глюкозы. В результате регуляции обмена веществ, оказывающего влияние на синтез ферментов, структурных белков и медиаторов воспаления, происходит торможение роста клеток, и, тем самым, уменьшение воспалительных явлений [4, 6].
В Германии для лечения больных псориазом широко применяется мазь “Рубизан” (”Псориатен”), содержащая магонию поддуболистовую в 10% концентрации. Активность мази и переносимость изучены в мультицентрическом рандомизированном двойном слепом исследовании с охватом 93 больных псориазом легкой или средней степени тяжести. Мазь наносили в течение 8 нед 2 - 3 раза в день и слегка втирали. Через 2 нед у 67% больных наступало улучшение, а через 8 нед у 70% больных отмечено значительное улучшение или полное исчезновение псориатических элементов. Переносимость препарата изучалась в период длительной терапии у 15 больных хронически протекающим псориазом разной степени тяжести. В процессе 3 - 6-месячного лечения у 11 из 15 больных наблюдалось значительное улучшение или исчезновение всех псориатических бляшек. У 4 больных генерализованным псориазом кожный процесс оставался неизмененным или имелось незначительное улучшение. Каких-либо осложнений и побочных явлений при лечении мазью “Рубизан” не отмечалось.
По данным отечественных исследователей [1 - 3], положительный клинический эффект при использовании мази “Псориатен” был получен у 67 - 89% больных псориазом. В связи с этим в поликлинике и стационаре ЦКВИ в течение 2 лет были проведены собственные исследования.
Под наблюдением было 78 больных псориазом (43 женщины, 35 мужчин) в возрасте от 17 до 87 лет. Давность заболевания составляла от 1 года до 34 лет. Наследственная предрасположенность (псориаз I типа) имелась у 9 человек. У остальных 69 больных был псориаз II типа. У больных отмечались типичные проявления псориаза в виде папул и бляшек разных размеров без признаков обострения. У 28 пациентов наряду с высыпаниями на туловище и конечностях имелись очаги поражений на волосистой части головы. У 12 больных псориазом наблюдалось поражение ладоней и подошв. Все больные имели стационарную стадию болезни, площадь поражения области туловища, конечностей и волосистой части головы составляла менее 60%. Сопутствующие заболевания были зарегистрированы у 52 больных (гипертоническая болезнь - у 12, хронический холецистит - у 9, сахарный диабет - у 7, хронический тонзиллит - у 5, хронический бронхит - у 3, хронический пиелонефрит - у 3, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка - у 3 и др.). В прошлом больные получали самое разнообразное лечение, в том числе ПУВА-терапию, СФТ, поливитамины, витамины B6, B12, кортикостероидные мази, мази с витамином D3 (”Дайвонекс”, “Псоркутан”) и др. Однако наличие частых рецидивов у большинства больных заставляло проводить поиск более щадящих и эффективных методов наружной терапии.
Эффективность псориатена изучали в специальном рандомизированном исследовании. Мазь в виде монотерапии наносилась тонким слоем на очаги поражения 2 - 3 раза в день. При первом обращении после изучения анамнестических данных оценивались такие проявления, как зуд и сухость кожи, а также выраженность объективных клинических данных (гиперемия, шелушение, инфильтрация). Кроме того, проводилась оценка жизненной активности пациента с помощью специальной таблицы. Учитывались жалобы за последние недели, физическая и социальная активность, трудоспособность. Каждый из оценочных вопросов включал 5 параметров. Следует сказать, что физическая активность и трудоспособность были снижены лишь у 2 больных, страдавших артропатическим псориазом. Контакты с семьей, друзьями, соседями были значительно нарушены из-за псориаза у 1 больной. Положительная динамика у больных псориазом чаще отмечалась через 10 - 14 дней после начала лечения и выражалась в уменьшении шелушения, инфильтрации и гиперемии кожи. В течение последующих 3 - 12 нед клиническое выздоровление было отмечено у 9 больных, значительное улучшение - у 22, улучшение - у 36. Эффекта не получено у 11 больных. Переносимость псориатена была удовлетворительной. Только у 3 больных было отмечено наличие легкого зуда и незначительной гиперемии в области бляшек.
Таким образом, у 70% больных псориазом был получен положительный клинический эффект, что свидетельствует о высокой терапевтической активности псориатена. Этот препарат желательно использовать при лечении больных в стационарной стадии заболевания. Хорошие результаты достигнуты при применении препарата на волосистую часть головы и при ладонно-подошвенной локализации процесса. Псориатен также может быть использован в комбинации с другими мазевыми средствами нестероидного ряда или с УФ-облучением. Сочетанное его использование со стероидными мазями противопоказано. Псориатен является препаратом выбора и может назначаться каждому больному псориазом индивидуально с учетом локализации и стадии заболевания.

Характеристика иммунных комплексов у больных псориазом.

У больных с различными клиническими формами и стадиями псориаза угнетаются клеточное звено иммунитета и фагоцитарная активность нейтрофилов, увеличивается содержание в крови иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. Помимо этого циркулирующие иммунные комплексы имеют разные физико-химические параметры. В прогрессирующей стадии псориаза установлено достоверное повышение в циркулирующих иммунных комплексах IgA, IgM и IgG. В стационарной стадии статистически значимо увеличивается содержание IgM, в то время как уровень IgA находится в пределах нормы при тенденции к повышению содержания IgG. При псориатическом артрите достоверно повышается содержание в иммунных комплексах IgA и IgМ при тенденции к увеличению концентрации IgG. При прогрессирующей стадии распространенного псориаза и псориатическом артрите отмечается накопление иммунных комплексов мелкого и среднего размера, а в стационарной стадии преобладают крупные циркулирующие иммунные комплексы.
Высокая частота псориаза, которым страдает до 2% населения земного шара, неуклонный рост заболеваемости, особенно тяжелых инвалидизирующих форм, придают проблеме данного дерматоза все большую актуальность.
Широкое признание получила концепция относительно ведущей роли иммунных процессов в патогенезе этого заболевания [1, 3 - 6, 9, 11, 13 - 15]. Вместе с тем диагностическая и прогностическая значимость отдельных показателей иммунной системы остается недостаточно изученной, и это, в первую очередь, касается циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Последние практически участвуют во всех механизмах (гуморальных, клеточных и фагоцитарных) иммунного повреждения [11], и их качественный состав существенно влияет на клинику заболевания. Патогенные свойства ЦИК определяются совокупностью их физико-химических параметров, к которым в первую очередь относятся размеры, состав, концентрация и способность фиксировать комплемент. Молекулярная масса ЦИК определяет их размер, который является важнейшим показателем патогенности [2, 12], а также скорость элиминации из организма: крупные ЦИК быстро элиминируются и сравнительно малопатогенны; мелкие ЦИК плохо элиминируются, могут откладываться субэндотелиально, не способны активировать систему комплемента; ЦИК среднего размера обладают высокой комплементсвязывающей способностью и являются наиболее патогенными. Состав иммуноглобулинов влияет на размер ЦИК, их комплементсвязывающую активность, патофизиологические свойства, клиренс и т.п. [11].
Целью работы явилось изучение состояния иммунной системы и физико-химических свойств ЦИК у больных с различными клиническими формами и стадиями псориаза.
Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 51 больного псориазом (24 женщины и 27 мужчин). В качестве контроля обследовали 14 практически здоровых лиц без кожных заболеваний. Больные были в возрасте от 21 года до 54 лет, давность заболевания колебалась от 1 года до 23 лет. Распространенный папулезно-бляшечный псориаз (П) в прогрессирующей стадии был у 18 больных, в стационарной - у 17. У 16 больных, согласно критериям H. Mathies и Института ревматологии, диагностирован псориатический артрит (ПА).
Для оценки состояния T-системы иммунитета определяли количество T-лимфоцитов (E-РОК) и их субпопуляций, обладающих супрессорной (T-супрессоры) и хелперной (T-хелперы) активностью (по чувствительности к теофиллину). Для характеристики B-системы иммунитета исследовали уровень B-лимфоцитов (EAC-РОК) и содержание иммуноглобулинов крови. Концентрацию ЦИК определяли методом преципитации полиэтиленгликолем (ПЭГ-6000). Содержание иммуноглобулинов классов A, M, G в ЦИК определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Размер ЦИК оценивали по коэффициенту К=C1/C2, где C1 и C2 - концентрации иммунных комплексов в сыворотке больного, выделенные соответственно при преципитации 4 и 3% ПЭГ. Для определения размеров ЦИК были приняты следующие критерии: комплексы считали крупными при 1<1,1, средними - при 1,1<1,5, мелкими - при K>1,5. Исследовали также фагоцитарную активность нейтрофилов крови (процент активных нейтрофилов, поглотительную способность с тест-культурой Staphylococcus aureus-209).
У больных П в прогрессирующей стадии установлено достоверное снижение количества T-лимфоцитов (до 57%) по сравнению с контрольной группой. Содержание Т-хелперов также достоверно снижалось до 33%, а абсолютное содержание Т-супрессоров оставалось в норме. Отмечалась тенденция к повышению концентрации IgA в сыворотке крови по сравнению со здоровыми (p>0,1), а также достоверное увеличение уровня IgM и IgG. Абсолютное содержание B-лимфоцитов соответствовало норме. Уровень ЦИК достоверно (p<0,02) увеличивался (на 28%) по сравнению с контрольной группой. Отмечалось также значимое (p<0,05) снижение активности нейтрофилов до 45% от нормы, а поглотительная способность нейтрофилов не изменялась.
У больных П в стационарной стадии установлено статистически значимое снижение уровня T-лимфоцитов (до 41% от нормы; p<0,05) и содержания T-хелперов (до 19%; p<0,05). Концентрация T-супрессоров находилась в пределах нормы. Уровень В-лимфоцитов имел тенденцию к снижению (p>0,1), а содержание IgA и IgM было значимо (p<0,05) повышено (до 154 и 150% соответственно) по сравнению с контрольной группой. Содержание IgG имело тенденцию к повышению (p>0,1). Уровень ЦИК достоверно повышался по сравнению с контролем (p<0,05). Активность нейтрофилов была угнетена по сравнению с контролем до 34% (p<0,05), а поглотительная способность нейтрофилов не изменялась (p>0,1).
При ПА отмечалось достоверное снижение содержания T-лимфоцитов и T-хелперов (до 38 и 28% соответственно), а также значимое снижение уровня T-супрессоров (до 54%; p<0,05). Содержание B-лимфоцитов имело тенденцию к снижению (p>0,1). Уровень IgA и IgM статистически значимо повышался (на 75 и 59% соответственно) по сравнению со здоровыми. Наблюдалось также достоверное повышение содержания IgG (до 136%). Статистически значимо увеличивался уровень ЦИК, а также отмечалось достоверное (p<0,05) снижение (до 41%) активности нейтрофилов, в то время как поглотительная способность нейтрофилов не изменялась (p>0,1).
При изучении физико-химической характеристики иммунных комплексов у больных П в прогрессирующую стадию установлено достоверное повышение содержания IgA и IgM в ЦИК и тенденция к увеличению уровня IgG (p<0,1). Коэффициент K в этой группе больных был значимо повышен по сравнению с контролем (1,24 0,08 и 1,70 0,24 соответственно), что указывает на преобладание мелких иммунных комплексов, циркулирующих в периферической крови.
У пациентов со стационарной стадией П содержание IgA в ЦИК, как и у здоровых лиц, было на нулевом уровне. Уровень IgM в ЦИК более чем в 4 раза превышал таковой в контрольной группе (p<0,05), а содержание IgG имело тенденцию к повышению (p>0,1). Коэффициент K у этой группы был достоверно снижен (до 0,72 0,13) по сравнению с контролем, что говорит о преобладании в циркуляции иммунных комплексов крупного размера.
В группе больных ПА содержание IgA и IgM было достоверно повышено по сравнению со здоровыми. Наблюдалась также тенденция к повышению содержания IgG в ЦИК, но различие между больными и контрольной группой не было статистически значимо (p>0,1). Коэффициент K у пациентов этой группы составил 1,1, что указывает на преобладание в циркуляции иммунных комплексов средней молекулярной массы.
Анализ полученных данных показывает, что для T-клеточного звена иммунитета при П характерно достоверное снижение уровня как общих Т-лимфоцитов, так и T-хелперов и T-супрессоров, но если значимое снижение содержания общих T-лимфоцитов и T-хелперов наблюдалось во всех трех группах больных, то T-супрессоров - только при ПА.
Таким образом, при всех изучаемых формах П снижается соотношение T-хелперы/Т-супрессоры, что, видимо, является одним из звеньев патогенеза заболевания.
В В-клеточном звене иммунитета отмечалось некоторое снижение уровня В-лимфоцитов во всех обследуемых группах, а уровень иммуноглобулинов классов A, M, G существенно отличался от контрольного: содержание IgA достоверно повышалось в стационарную стадию и при ПА, а при прогрессирующей стадии повышение было несущественным (p>0,1). По-видимому, содержание сывороточного IgA оказывает влияние на развитие заболевания, особенно при ПА.
Уровень IgG значимо увеличивается при прогрессирующей стадии и при ПА, а так как известно, что IgG обладает способностью фиксироваться в тканях, можно предположить, что это является одним из механизмов псориатического поражения при прогрессирующем течении заболевания и развитии ПА.
Содержание IgM было достоверно повышено по сравнению с контролем, особенно у больных с ПА. IgM обладает наибольшей способностью к связыванию и активации комплемента, повышение его уровня приводит к усилению активности системы комплемента, что в свою очередь способствует повреждению тканей.
Во всех трех исследуемых группах больных отмечено значимое повышение уровня ЦИК, что соответствует данным литературы [7, 10].
В клиренсе ЦИК большую роль играют сегментоядерные нейтрофилы. Вместе с тем фагоцитарная активность последних была статистически значимо снижена более чем в 2 раза.
В связи с существованием гипотезы о ключевой роли ЦИК в патогенезе П [8], большой интерес представляют состав ЦИК и их молекулярная масса. Обязательным компонентом ЦИК являются антитела, представленные иммуноглобулинами различных классов.
Содержание IgA в ЦИК значимо повышалось в прогрессирующую стадию П и при ПА. Уровень IgM в ЦИК достоверно повышался во всех трех группах более чем в 3 раза. Концентрация IgG в ЦИК значимо повышалась при прогрессирующей стадии, а при ПА отмечалась только тенденция к увеличению (p>0,1).
Следовательно, при прогрессировании П в состав ЦИК входят иммуноглобулины трех основных классов, причем их содержание значимо повышено. В стационарную стадию в создании ЦИК принимают участие IgM и IgG, причем уровень IgM достоверно увеличен. При ПА увеличение содержания ЦИК происходит в основном за счет IgM и IgA, содержание которых достоверно повышено, и в меньшей мере при участии IgG.
Важнейшим показателем патогенности ЦИК является их молекулярная масса. При прогрессирующей стадии П установлено преобладание ЦИК мелкого размера. В стационарную стадию в циркуляции преобладают крупные ЦИК, причем, по-видимому, укрупнение ЦИК в данном случае происходит вследствие присутствия в них пентамера IgM. У больных ПА выявлено наличие в циркуляции средних, наиболее патогенных ЦИК. В норме происходит процесс постоянного укрупнения ЦИК за счет эквивалентного соотношения антигенов и антител и соответственно их элиминация. При патологии, как и в группе больных ПА, ЦИК не укрупняются, оставаясь длительное время в циркуляции, а это в свою очередь, по-видимому, может приводить к активации системы комплемента, калликреин-кининовой системы и т.д. [12].
Проведенное исследование подтверждает важную роль ЦИК в иммунопатологических процессах при П. При выборе лечебной тактики необходимо учитывать размер ЦИК. Так, при наличии в циркуляции крупных ЦИК, как в стационарной стадии, необходима стимуляция фагоцитоза для их удаления. При наличии в циркуляции мелких и средних патогенных ЦИК необходимы мероприятия по их укрупнению (УФ-облучение крови, плазмаферез, введение гемодеза и т.п.) с последующим стимулированием систем, ответственных за клиренс ЦИК.
Следовательно, у больных с различными формами и стадиями П угнетаются клеточное звено иммунитета и фагоцитарная активность нейтрофилов, увеличивается содержание в крови иммуноглобулинов и ЦИК. Наряду с повышенным содержанием ЦИК имеют разные физико-химические параметры (концентрацию, состав и размеры). Полученные данные свидетельствуют о том, что углубленное изучение физико-химических свойств ЦИК при П расширяет представления о патогенетических механизмах данного заболевания.

Сандиммун в лечении тяжелых форм псориаза.

Представлены результаты сравнительного изучения влияния сандиммуна на показатели иммунного статуса у больных с осложненными формами псориаза. Показана высокая терапевтическая эффективность сандиммуна по сравнению с метотрексатом наряду с проявляемым им иммуномодулирующим действием.
Псориаз - один из распространенных дерматозов, составляющий от 12 до 15% всех кожных заболеваний [1, 5 - 7, 9]. В последние годы значительно увеличилась частота тяжелых клинических разновидностей псориаза (псориатический артрит, псориатическая эритродермия, пустулезный псориаз), нередко заканчивающихся инвалидностью больных или летальным исходом [1, 4, 5, 7, 9].
В настоящее время псориаз рассматривается как системное заболевание [5 - 9], при котором отмечаются нарушения со стороны различных органов и систем организма (иммуногенетические, биохимические, гормональные, микроциркуляторные и др.), что во многом предопределяет клиническое течение дерматоза и осложняет лечение.
Предложено большое число методов и средств терапии псориаза, однако нередко они вызывают различные побочные явления и осложнения. Особенно это касается кортикостероидных препаратов, которые широко применяются при лечении осложненных форм дерматоза. В этой связи остается актуальной разработка новых методов лечения тяжелых форм псориаза.
Нами была поставлена цель - изучить клиническую эффективность сандиммуна у больных псориазом и его влияние на показатели Т- и В-клеточного звеньев иммунитета.
Под наблюдением находилось 40 больных (27 мужчин, 13 женщин) с осложненными формами псориаза. Экссудативный псориаз диагностирован у 12 больных, артропатический, сочетающийся с распространенными крупнобляшечными элементами, - у 16, эритродермический - у 12. Возраст больных колебался от 27 до 55 лет.
Для оценки состояния Т-системы иммунитета определяли количество Т-лимфоцитов (Е-РОК) и их субпопуляций, обладающих супрессорной (Т-супрессоры) и хелперной (Т-хелперы) активностью, коэффициент дифференцирования Т-лимфоцитов (иммунорегуляторный индекс). Для характеристики В-системы иммунитета подсчитывали количество В-лимфоцитов (ЕАС-РОК) и иммуноглобулинов крови. Для сравнения полученных результатов комплекс иммунологических исследований проведен у 24 практически здоровых лиц.
Больные были разделены на 2 группы по 20 в каждой: больные 1-й группы получали сандиммун, 2-й - метотрексат. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту пациентов и клиническим проявлениям псориатического процесса.
Перед началом лечения все больные были тщательно обследованы; у них было исключено повышенное артериальное давление, дважды определено содержание креатинина в сыворотке крови натощак.
Сандиммун назначали в 2 приема в день в минимальной дозе - 2,5 мг на 1 кг массы тела, причем с 8-й недели лечения дозу уменьшали вдвое. Ни в одном случае побочных явлений не отмечено. Уже на 5 - 8-е сутки лечения у больных, получавших сандиммун, уменьшалось шелушение, исчезали гиперемия вокруг отдельных псориатических очагов и экссудация на высыпаниях. До лечения 12 из 20 пациентов жаловались на зуд и жжение кожи, интенсивность которых в основном зависела от локализации (область крупных складок кожи, волосистая часть головы) и площади псориатических поражений. Эти явления стали исчезать у большинства больных уже на 10 - 12-е сутки от начала приема препарата. Псевдоатрофический ободок Воронова появлялся в среднем на 15 - 20-е сутки лечения. Положительный клинический результат при использовании сандиммуна в течение 12 нед достигнут у 90% пациентов.
У больных, получавших метотрексат, положительный клинический результат получен лишь у 60%, причем у большинства отмечены побочные явления в виде тяжести и болезненности в правом подреберье, общей слабости и тошноты в процессе лечения.
У больных псориазом до лечения сандиммуном по сравнению с лицами контрольной группы отмечалось достоверное снижение содержание Т-лимфоцитов и Т-хелперов наряду с повышением супрессивной активности крови (см. таблицу). Соответственно был снижен иммунорегуляторный индекс. Со стороны показателей В-звена иммунитета у больных 1-й группы выявлено только достоверное повышение содержания IgA и снижение количества IgG.
Существует мнение, что уменьшение содержания Т-лимфоцитов и Т-хелперов в периферической крови больных псориазом обусловлено накоплением Т-хелперов в псориатических очагах. Полученные нами сведения о состоянии иммунной системы у больных этим дерматозом согласуются с данными литературы [2 - 4, 7].
Лечение сандиммуном приводило к определенным изменениям показателей Т- и В-клеточных звеньев иммунитета. Так, увеличивалось содержание Т-хелперов, причем оно достоверно отличалось от такового до лечения. Содержание Т-лимфоцитов и иммунорегуляторный индекс приближались к контрольным показателям.
Таким образом, терапевтический эффект сандиммуна сопровождался определенным иммуномодулирующим влиянием на показатели иммунной системы.
Следует отметить, что сандиммун известен как препарат иммуносупрессивного действия [8, 10, 11], тормозящий синтез интерлейкинов. Наши исследования показали, что препарат повышает хелперную активность периферической крови. Такое действие объясняется тем, что сандиммун в основном влияет на активированные лимфоциты, располагающиеся в псориатических очагах, а это в свою очередь приводит к перераспределению Т-лимфоцитов, а значит и к увеличению количества Т-лимфоцитов и Т-хелперов в периферической крови.
Аналогичные данные были получены в исследованиях Т.Г. Казбековой [3], которая выявила достоверное повышение абсолютного содержания Т-лимфоцитов и Т-хелперов у больных псориазом, получавших сандиммун.
Возможно, иммуномодулирующее действие оказывают малые дозы сандиммуна, тогда как большие его дозы дают противоположный эффект [3, 10, 11].
Таким образом, при лечении тяжелых форм псориаза целесообразно применение малых доз сандиммуна, оказывающих иммуномодулирующее действие и имеющих более высокую терапевтическую эффективность, чем метотрексат.

Циклоферон - новый отечественный индуктор интерферона.

Циклоферон - новый отечественный индуктор интерферона оказался весьма эффективным средством лечения больных псориазом. Двенадцатидневный курс лечения циклофероном в виде внутримышечных инъекций по 4 мл 12,5%, применяемый по схеме ежедневно (2 дня), через 2 дня (3 дня) и через 3 дня (7 дней), позволил получить положительный результат лечения у 23 (88,4%) больных. Отдаленные результаты лечения также указывают на выраженные противорецидивные свойства циклоферона - у 11 ранее лечившихся этим препаратом больных отсутствовали рецидивы заболевания.
Циклоферон - новый отечественный синтетический индуктор интерферона, относящийся к классу гетероароматических соединений акридионов. При введении циклоферона наблюдается сбалансированный синтез собственного интерферона, который благодаря механизмам саморегуляции защищает организм человека от излишков интерферона. Являясь индукторо�